自体髂骨植骨一直是治疗骨缺损、骨肿瘤、脊柱及关节融合等骨科手术的首选，自体髂骨取骨常被认为是植骨“金标准”。随着骨组织工程技术的发展，脱钙骨基质、异体骨、成骨活性的骨移植材料广泛应用于临床[1]，目前尚少见资料显示其他的骨移植材料比自体髂骨具有更好的成骨效果。临床上，虽然髂骨是植骨的金标准，被有些学者认为是一个较小的手术，并发症少，但仍有研究认为如果在解剖学及手术技术方面不重视，将导致不良后果[2]。Lee等[3]报道采用PMMA骨水泥行髂骨取骨区骨缺损的重建，能显著降低术后取骨区疼痛。Moo等[4]报道在全膝关节置换术中使用骨蜡封闭截骨面和骨孔，能有效减少术后出血。我院用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥重建髂后取骨区骨缺损，取得满意的临床疗效。本研究回顾性分析2010年1月至2015年1月在本院接受经髂后入路行自体髂骨取骨的82例患者临床资料，探讨使用PMMA填充与骨蜡涂抹髂后取骨区骨缺损处创面的临床疗效。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集82例患者资料，包括43例髂后供骨区用PMMA填充(PMMA组)，其中男性35例，女性8例，年龄19~72(40.4±2.2) 岁；另39例髂后供骨区用骨蜡涂抹封闭止血(骨蜡组)，其中男性32例，女性7例，年龄15~62(41.3±1.9) 岁。两组患者性别构成、年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。患者纳入标准：经髂后入路行自体髂骨取骨治疗骨缺损及骨科相关疾病的患者(取骨量≤60 mL)，患者对治疗方案无异议。排除标准：术前检查示骨盆骨质有病变者，严重骨质疏松患者，患者髋部有畸形或有疼痛不适病史，有凝血功能障碍者，有精神障碍者。本研究获西南医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。
1.2 术前准备患者行全面的术前常规检查，同时行骨盆X线片、骨盆CT+三维重建等检查。通过CT对髂骨进行测量及分析, 测量髂骨厚度、曲度及可利用范围。
1.3 手术方法及术后处理PMMA组：麻醉满意后，取患者俯卧位于手术台，消毒前在髂后取骨区标记切口位置，常规碘伏消毒，铺无菌巾，以髂后上棘为中心，做一斜弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、骨膜, 行骨膜下剥离暴露髂骨, 剥离骨膜时动作应轻柔, 注意保护血管及周围神经。切取髂骨外板及松质骨，注意保持髂骨内板的完整性。生理盐水冲洗创口，PMMA组：取适量骨水泥在常温下调配妥当，在拉丝期填充于髂后骨缺损处，然后用大量冷藏生理盐水冲洗至骨水泥冷却后固化。骨蜡组：将骨蜡用手指均匀涂抹于取骨面，去除周围多余的骨蜡。创口内留置一根负压引流管，逐层关闭切口。术后常规使用抗生素预防感染，术后2周行伤口拆线。
1.4 评价方法采取门诊复查、问卷调查、电话等方式进行随访。① 记录两组手术时间、取骨量、术中出血量、术后24 h引流量、术后至拔管总引流量、术后拔管时间；② 分别于术后1、2周和2、12个月采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)[3]评估手术部位的疼痛程度；③ 观察患者术后1年并发症发生情况，包括伤口裂开、局部血肿、感染、周围神经损伤、取骨区长期疼痛(≥6个月)、髂骨骨折、腹疝、取骨区凹陷等；④ 术后1年随访患者对取骨区外观满意度评价，分为不满意和满意两个方面进行评价；⑤ 术后1年随访患者系腰带时舒适度评价，分为不舒适和舒适两个方面进行评价。
1.5 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料用x±s表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准为双侧α=0.05。
2 结果 2.1 随访两组均获良好随访，随访时间1年。PMMA组1例感染，1例术后取骨区长期慢性疼痛(≥6个月)；骨蜡组取骨区局部血肿4例，感染4例，周围神经损伤1例，术后取骨区长期慢性疼痛8例，取骨区凹陷5例。两组均无伤口裂开、髂骨骨折及腹疝发生。PMMA组术后并发症总数明显少于骨蜡组(P＜0.05)。
2.2 两组手术及术后各项指标、取骨区VAS评分两组患者手术时间、取骨量指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05，表 1)；两组术中出血量、术后24 h引流量、术后至拔管总引流量、术后拔管时间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，PMMA组均优于骨蜡组。两组术后1、2周和2、12个月各时间点VAS评分，PMMA组均优于骨蜡组。
| 组别 | n | 手术时间(min) | 取骨量(mL) | 术中出血量(mL) | 术后24 h引流量(mL) | 术后至拔管总引流量(mL) | 术后拔管时间(d) | VAS评分 | |||
| 术后1周 | 术后2周 | 术后2个月 | 术后1年 | ||||||||
| PMMA组 | 43 | 27.21±0.51 | 36.09±1.76 | 137.91±5.19a | 12.60±0.78a | 60.86±1.92a | 4.19±0.16a | 2.67±0.14a | 1.58±0.12a | 0.37±0.09a | 0.02±0.02a |
| 骨蜡组 | 39 | 27.90±0.49 | 35.39±1.78 | 209.23±6.05 | 23.85±0.86 | 140.92±3.15 | 8.15±0.34 | 5.13±0.18 | 3.56±0.19 | 1.36±0.10 | 0.21±0.07 |
| a: P＜0.05，与骨蜡组比较 | |||||||||||
2.3 术后1年患者取骨区外观满意度及系腰带时舒适度
术后1年患者髂后取骨区外观满意率及系腰带时舒适率比较，PMMA组均优于骨蜡组(表 2)。
| 组别 | n | 满意度 | 舒适度 | ||||
| 不满意 | 满意 | 满意率(%) | 不舒适 | 舒适 | 舒适率(%) | ||
| PMMA组 | 43 | 1 | 42 | 97.67 | 1 | 42 | 97.67 |
| 骨蜡组 | 39 | 11 | 28 | 71.79 | 12 | 27 | 69.23 |
2.4 典型病例
男性，49岁，诊断：左股骨近端慢性骨髓炎(Masquelet术后)。于2013年7月8日在全麻下行Masquelet骨重建+取自体髂骨植骨术(PMMA填充重建取骨区骨缺损)，术后患者恢复良好，取骨区局部未出现凹陷畸形。术后1年复查X线片显示髂后取骨区内无残留空隙，未见“骨水泥-髂骨”之间有分离界面形成(图 1)。术后1年患者对取骨区外观满意，系腰带时无特殊不适，VAS评分0分。
|
| A:切口标记；B:显露髂后取骨区；C:取骨；D:冲洗创口；E:填充骨水泥(PMMA)；F:冲洗创口完毕；G:留置负压引流管；H:术前X线片观察；I:术后第3天X线片观察；J：术后1年X线片观察 图 1 左股骨近端慢性骨髓炎患者Masquelet骨重建+取自体髂骨植骨术(PMMA填充重建取骨区骨缺损)术前术后观察 |
3 讨论
髂骨取骨术后的并发症在很多文献中均有报道，髂骨取骨术后并发症按严重程度可分为不严重和严重并发症[5]。不严重并发症主要指不需要外科手术干预，包括短暂的疼痛及步态异常、局部浅表血肿、伤口瘢痕形成、感觉障碍、肥厚性瘢痕、浅表感染、术后引流或渗出时间延长；严重并发症是指需要进一步治疗或手术处理，例如取骨区的长期慢性疼痛(≥6个月)，骨折，骶髂关节受损，深部感染，动脉、神经及输尿管损伤，感觉异常性股痛，疝形成，骨盆不稳定，较大血肿等。虽然髂骨取骨术后严重并发症包括臀上动脉损伤、髂骨骨折或骨盆不稳定等，但仍以供区疼痛和切口或臀部的感觉减退为最常见[6]。疼痛作为髂骨取骨术后最常见的并发症，目前考虑可能有几方面的原因:① 骨破坏相对于软组织撕裂对疼痛的影响更大，取骨量的大小有可能成为影响供区疼痛的重要因素[7]；② 取骨导致肌肉起点不稳定及神经损伤；③ 术后过早活动与供区疼痛密切相关；④ 取骨后髂骨外形破坏，残端对周围组织的刺激。大多数学者认为导致疼痛最常见的原因是取骨区的骨质破坏。
近年来，越来越多的学者开始重视对髂骨取骨区骨缺损的重建。考虑髂骨的生物力学因素及减少术后并发症的发生，一些学者建议行供区植骨或重建[1-2, 6]。Zermatten等[2]报道：① 当取骨范围较大时，建议行供区重建，可用1枚1/3管型钢板固定骨缺损区；② 骨缺损区用可吸收止血明胶海绵填充能减少出血，避免术后血肿形成。随着骨组织工程技术的发展，为了减少术后并发症的发生，有学者报道应用生物材料、同种异体骨、异种骨重建髂骨取骨区骨缺损。Burton等[6]报道将羟基磷灰石/磷酸三钙复合物填充于髂骨供区骨缺损处，术后随访显示取骨区髓内松质骨重建增加，但与空白组比较，在减少疼痛方面差异无统计学意义。Pirris等[7]报道在术中将同种异体骨填充于髂骨供区骨缺损处，术后大部分患者甚至不能准确辨别取骨侧别。Makridis等[8]报道将牛松质骨用于髂骨供区重建并获得良好的临床效果。本研究中，PMMA填充重建髂后取骨区骨缺损后能有效缓解骨缺损区的应力集中，减轻术后疼痛，减少术后并发症的发生概率，然而骨蜡组却无法缓解骨缺损区的应力集中问题，且术后疼痛、术后并发症发生率也较明显。临床上，骨蜡是一种常用的骨创面止血材料，具有较好的软化性能，能够有效堵住骨创面渗血的毛细血管，广泛用于各种骨科手术中的止血。Middleton等[9]报道在全髋关节置换术中使用骨蜡封闭截骨面和骨孔，能显著减少术后出血。但是，由于骨蜡具有不可吸收的特性，使用骨蜡后有可能影响骨创面周围组织的修复，可能会引起炎性反应、过敏、感染等。Solomon等[10]报道使用骨蜡的患者以后在局部均会发生不同程度的慢性炎症反应，刺激周围组织增生包绕蜡块。Faghahati等[11]报道1例骨创面使用骨蜡后引起炎性肉芽肿的患者。所以，存在可能发生感染的高危患者(抽烟、吸食毒品、长期大量饮酒、免疫系统疾病等)手术时是否适合使用骨蜡，需要特别慎重。此外，骨蜡的使用方法也应引起高度重视。本课题组建议：术中用骨蜡对取骨区骨创面充分均匀涂抹，压迫止血，按压的时间尽可能延长，并去除周围多余的骨蜡，在可能存在污染的部位勿涂抹骨蜡。
骨水泥种类较多，但临床上常用的PMMA骨水泥多见。PMMA由聚合粉剂和单体液体两部分组成，粉剂材料主要成分是PMMA及适量的引发剂过氧化二苯甲酰；液体材料为PMMA单体混合适量的促进剂N, N-二甲基对甲苯胺[12]。临床上，对于应用PMMA骨水泥行骨缺损的重建，很多学者做了相关的探索和研究。研究报道Masquelet技术中填充骨水泥不仅能消灭死腔和防止感染，而且还可以诱导形成生物膜，该膜主要由成纤维细胞、胶原蛋白等组成，且膜内表面含有丰富的血管组织[13]，还能够分泌BMP-2、VEGF、Cbfα1、IL-6、COL-1等生长因子促进骨缺损的修复重建[14-15]。喻胜鹏等[16]报道利用Masquelet技术在治疗大段骨缺损的重建中具有显著优势。汪小华等[17]研究发现：在动物实验中，植入PMMA骨水泥诱导生物膜形成，诱导膜含有间充质干细胞和高浓度的BMP-2、VEGF生长因子，能促进灭活移植骨重建骨缺损。魏富达等[18]研究发现：在动物实验中，骨缺损处PMMA骨水泥诱导形成的生物膜与磷酸钙骨水泥诱导形成的生物膜相比，前者具有更强的促血管化和成骨活性。Lee等[3]研究发现，采用PMMA骨水泥行髂骨取骨区骨缺损的重建能显著降低术后取骨区疼痛。Yu等[19]报道采用克氏针和骨水泥对髂骨较大骨缺损进行重建，认为该方法是一种安全和有效的替代方法。本研究应用PMMA骨水泥重建髂后取骨区骨缺损，对取骨区起到临时占位、消灭死腔、局部支撑，以及减少术后取骨区并发症的作用，PMMA填充后能诱导假膜形成，为后期条件允许的情况下取出骨水泥行骨缺损处骨重建提供有利的成骨环境。近年3D打印技术的快速发展为解决髂骨取骨区重建带来了希望。Winder等[20]利用CT扫描及三维重建得出患者颅骨缺损的外形，应用3D打印技术打印出形状和大小合适的钛金属植入体，植入患者颅骨缺损处后取得满意的效果。因此，后期髂骨取骨区骨水泥取出后也可为3D打印材料的植入提供方便。骨水泥操作简便，我们建议骨水泥在常温下调配使用(手术室温度25 ℃)，最好在拉丝期填入取骨区骨缺损处。
本研究发现PMMA组重建取骨区骨缺损，较好保持髂部外形完整，有效防止取骨区骨断端隆起，防止腰带与隆起的骨端反复挤压导致的局部酸痛，减少髂骨骨折的发生，还可降低异位骨化的发生率。本课题组认为PMMA填充髂后取骨区具有两方面的优势：① PMMA具有良好的力学特性，术中骨水泥渗到骨小梁以达到微交锁的目的，能有效缓解骨缺损区的应力集中；② 能明显减轻术后疼痛。PMMA填充髂后取骨区后疼痛减轻可能有三个方面的原因：① 取骨区微小骨折由于PMMA填充得到有效固定；② PMMA降低取骨区的应力集中；③ 骨水泥聚合时散热反应可能会导致取骨区周围组织的神经末梢坏死。虽然骨水泥聚合过程中释放的高热量或许可能导致周围正常组织及细胞的破坏，填充后的骨水泥与髂骨形成不同强度的骨-材料接触面，具有无法生物降解或替代等缺点，但其具有低毒性、良好的抗压能力、生物相容性、抗疲劳特性、蠕变特性、安全性、稳定性和非水溶性等优点，临床研究中对人体的长期不良反应报道甚少，故其具有较好的临床应用价值。
综上所述，本研究比较PMMA填充与骨蜡涂抹在髂后取骨区中的应用效果，PMMA能有效减少髂后取骨区术后出血及疼痛，使取骨区髂部外形保持完整，而且没有发现增加术后发生感染等并发症的风险。故我们认为PMMA优于骨蜡。本研究只是初步研究，为骨科医师针对取骨区的治疗方案提供一定的依据及启示，研究结果还需要进行多中心、大样本、更多的随机对照研究以及更长期的随访观察予以证实。
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