食管癌是世界上常见的恶性肿瘤之一。最新世界卫生组织统计数据显示,食管癌年新发病例为455 800,相关死亡病例为400 200,居全球癌症相关死亡男性的第6位和女性的第9位。中国作为食管癌的高发地,每年的发病人数和死亡人数均超过20万人次[1]。目前对于可切除的食管癌治疗仍以外科手术为主要的治疗手段,主要包括传统的开胸手术(左侧开胸-Sweet手术、右侧开胸-lvor-Lewis手术),经颈、胸、腹三切口食管癌根治术(McKeown手术)[2-3]。其中McKeown食管癌根治术已成为最常用的食管癌根治术式[4-6]。随着腔镜技术在临床上取得的进步,微创下食管癌手术逐渐在临床上开展[7]。本研究拟介绍广西壮族自治区人民医院心胸外科最新的改良McKeown的手术方法,比较分析我院开展的单操作孔胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除+左颈吻合(single-utility incision total endoscopy McKeown esophagectomy,sTEME)和三孔胸腔镜+上腹部切口食管癌切除+左颈吻合(three-port thoracoscope combined with laparotomy McKeown esophagectomy,tTLME)两种术式的近期结果,旨在评估单操作孔胸腔镜联合腹腔镜在McKeown食管癌根治术中的安全性及可行性。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2015年1月至2016年1月广西壮族自治区人民医院心胸外科收治的40例食管癌患者资料,按照手术方法的不同分为两组。11例接受单操作孔胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除+左颈吻合术(sTEME组),29例接受三孔胸腔镜+上腹部切口食管癌切除+左颈吻合术(tTLME组)。纳入患者术前评估包括:心电图、胸正侧位片、胸部+上腹部CT、电子胃镜、上消化道造影、肺功能、腹部B超、三大常规、生化、凝血功能及免疫4项。本研究经我院伦理委员会审查批准(2015),并与所有参与患者签署知情同意书。纳入标准:① 年龄50~70岁;② 胸部增强CT提示食管肿瘤无外侵(≤T3);③ 食管钡餐提示肿瘤直径<5 cm,且主要为腔内生长;④ 胸腹部淋巴结直径<2 cm。排除标准:① 肿瘤出现转移,有肝、肺、骨骼等器官出现肿瘤细胞;② 合并严重心肺功能疾病,不能长时间耐受麻醉患者;③ 有胸、腹部手术史,胸膜肥厚、肠粘连患者;④ 有心、肺、脑等重要脏器的严重合并症;⑤ 肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能异常。
1.2 手术方法 1.2.1 sTEME组① 胸部手术阶段:患者先取左侧卧位,双腔气管插管单肺通气。选择腋前线第4肋间约2.0 cm切口为单操作孔,腋中线第7肋间0.5 cm切口为腔镜孔(图 1A)。利用超声刀及电钩对胸段食管进行游离,同时清扫全胸段食管旁、隆突下、左右喉返神经旁、左右主支气管旁及膈肌上淋巴结,切断胸段食管全长,结扎胸导管,用两块大血纱相互打结,将大血纱两端分别缝合于食管残端,置于食管床作牵引和压迫止血。② 腹腔镜手术阶段:调整患者体位至头高脚低位,头向右侧转,单肺通气改为双肺通气。脐下做观察孔,建立人工气腹,于左侧肋弓下胆囊投影处做左牵引孔,右侧对称处做右牵引孔,于左、右牵引孔与镜孔连线中点稍外做左、右主操作孔(图 1B)。操作时先游离肝圆韧带、胃小弯等处,暴露冠状静脉、胃左血管并断离,显示食管裂孔膈肌脚,将食管残端牵拉至腹腔,沿胃大弯侧游离脾胃韧带、胃短动脉及胃网膜右血管,清扫腹腔淋巴结并空肠造瘘。管状胃制作及颈部吻合:脐上1.0 cm腹部正中做小切口(2.5 cm),提胃至腹腔外,并向胃远端游离至幽门环,应用切割缝合器做管状胃;于颈部左侧胸锁乳突肌前做切口,游离颈部食管,利用前置血纱上移管状胃,在颈部完成胃食管吻合。
1.2.2 tTLME组
① 胸部手术阶段:在腋后线与肩胛线之间第6肋间增加长度1.5 cm的切口为辅助操作孔,其余胸部与颈部操作同sTEME组。② 腹部手术阶段:上腹部取正中切口(10~12 cm),胃的游离与淋巴结清扫同sTEME组。直线切割缝合器制作管状胃,清扫腹腔淋巴结并空肠造瘘。
1.3 观察指标胸部手术时间(min)、胸部术中出血量(mL)、腹部手术时间(min)、腹部术中出血量(mL)、胸部淋巴结清扫数(枚)、腹部淋巴结清扫数(枚)、术后24 h疼痛指数、术后ICU时间(d)、术后住院时间(d)、术后并发症发生率及术后6个月复发转移情况。
1.4 疼痛指数评分标准于术后24 h进行评估,分为4个等级:咳嗽时未感觉疼痛记0分;深吸气时感疼痛记1分;静息状态下感轻微疼痛(可忍受)记2分;静息状态下疼痛难以忍受记3分[8]。
1.5 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件,平均手术时间、平均术中出血量、术后住院时间等计量资料用x±s表示,采用成组t检验;术后并发症、术后6个月肿瘤复发情况等计数资料的比较采用χ2检验,检验水准:α=0.05。
2 结果 2.1 两组患者临床资料比较两组患者年龄、性别、术前合并症、吸烟史及肿瘤部位差异无统计学意义(P > 0.05,表 1)。
组别 | n | 年龄(岁) | 性别比(男/女) | 术前吸烟(吸烟/不吸烟) | 肿瘤部位 | 合并症 | |
中段(包含中下段) | 下段(只有下段) | ||||||
sTEME组 | 11 | 59.6±4.7 | 8/3 | 9/2 | 9 | 2 | 4 |
tTLME组 | 29 | 59.3±5.2 | 17/12 | 27/2 | 20 | 9 | 7 |
总患者 | 40 | 59.4±5.0 | 25/15 | 36/4 | 29 | 11 | 11 |
t(χ2) | -0.182a | 0.209b | 0.223b | 0.173b | 0.142b | ||
p | 0.856 | 0.648 | 0.637 | 0.677 | 0.706 | ||
a:t值;b:χ2值 |
2.2 两组患者术中情况比较
结果表明,两组患者胸部手术指标比较差异无统计学意义(P > 0.05,表 2);腹部手术中,单操作孔胸腔镜联合腹腔镜组术中出血量少于三孔胸腔镜腹部开放组,但腹部手术时间长于三孔胸腔镜腹部开放组,差异有统计学意义(P < 0.05,表 2)。
组别 | n | 胸部手术时间(min) | 腹部手术时间(min) | 胸部术中出血量(mL) | 腹部术中出血量(mL) | 胸部淋巴结清扫数 | 腹部淋巴结清扫数 | 术后ICU时间(d) | 术后住院时间(d) | 术后24 h疼痛指数评分 |
sTEME组 | 11 | 105.27±7.35 | 117.64±14.72 | 106.82±19.01 | 94.09±19.85 | 13.64±3.41 | 8.64±2.06 | 2.38±0.62 | 11.91±2.34 | 1.73±0.65 |
tTLME组 | 29 | 100.69±10.77 | 99.83±11.24a | 110.52±16.22 | 155.34±29.61a | 12.69±3.11 | 9.66±2.29 | 2.36±0.67 | 14.45±2.05 | 2.41±0.63 |
总患者 | 40 | 101.95±10.07 | 104.73±14.53 | 109.50±16.86 | 138.50±38.70 | 12.95±3.18 | 9.38±2.25 | 2.38±0.63 | 13.75±2.39a | 2.23±0.70a |
t | -1.297 | -4.106 | 0.615 | 6.318 | -0.838 | 1.290 | 0.070 | 3.370 | 3.064 | |
P | 0.203 | <0.001 | 0.543 | <0.001 | 0.407 | 0.205 | 0.945 | 0.002 | 0.004 | |
a: P < 0.01,与sTEME组比较 |
2.3 两组患者术后并发症、病理分期及淋巴结近期复发情况比较
有10例患者发生术后并发症,肺部感染1例、胃排空障碍1例、心律失常1例、切口感染1例,均在对症治疗1周后治愈;3例喉返神经损伤患者,均在3周内恢复;3例轻度吻合口瘘患者经保守治疗1个月后瘘口愈合。两组患者术后并发症发生情况比较,差异无统计学意义(P > 0.05,表 3);在术后住院时间和术后24 h疼痛评分方面,单操作孔胸腔镜联合腹腔镜组优于三孔胸腔镜腹部开放组,差异有统计学意义(P < 0.05,表 2);术后3个月淋巴结的复发率,两组差异无统计学意义(P=0.464,表 3)。
组别 | n | 术后并发症 | 病理分期 | 术后6个月肿瘤淋巴结复发人数 | ||||||||||
吻合口瘘 | 肺部感染 | 喉返神经损伤 | 胃排空延迟 | 心律失常 | 切口感染 | 食管狭窄 | 合计 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | ||||
sTEME组 | 11 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 3 | 1 | 1 | 9 | 1 | |
tTLME组 | 29 | 2 | 1 | 2 | 0 | 1 | 1 | 0 | 7 | 3 | 8 | 18 | 1 | |
总患者 | 40 | 3 | 1 | 3 | 1 | 1 | 1 | 0 | 10 | 4 | 9 | 27 | 2 | |
χ2值 | 0.042 | 1.685 | 0.007 | |||||||||||
P值 | 0.838 | 0.430 | 0.935 |
3 讨论
传统开胸手术由于食管解剖区域跨越范围大,导致手术创伤大、出血多,术后恢复慢,且术中操作多、手术时间长,食管癌患者术后并发症发生率及死亡率均较高[9]。因此在能完整切除肿瘤、减少围手术期并发症的前提下,减少创伤,加快术后恢复,成为食管癌外科手术发展的方向。
近年,微创胸腔镜食管癌根治术的安全性和远期疗效得到证实,为大多数胸外科医师所接受[10-13]。PARAMESWARAN等[14]通过比较309例微创食管癌手术和114例开胸食管癌手术患者,证实微创组术中出血、手术时间及术后住院时间均优于开胸组,而淋巴结清扫及3年生存率两组差异无统计学意义。SMITHERS等[15-16]也证实微创食管手术较传统开胸手术能够降低患者的并发症发生率和死亡率。我科对食管癌的胸部手术中操作步骤进行改进,选择腋前线第4肋间约2.0 m切口为单操作孔,腋中线第7肋间0.5 cm切口为腔镜孔,先游离切断奇静脉弓,暴露食管全长后,分别于膈肌上缘和胸顶部切断食管全长,取出标本后再进行系统性淋巴结清扫,常规结扎胸导管,使用两块大血纱相互打结,将大血纱两端分别缝合于食管残端,置于食管床作牵引和压迫止血。本研究发现,单操作孔胸腔镜联合腹腔镜组与三孔胸腔镜腹部开放组相比,两组胸部平均手术出血量、胸部平均手术时间及胸部平均清扫淋巴结数方面差异无统计学意义(P > 0.05)。因此,我们认为,手术步骤改进后,单操作孔胸腔镜在食管癌的胸部操作中能取得与三孔法胸腔镜法同样的手术效果。而且,单操作孔胸腔镜取消了在腋后线与肩胛线之间第8肋间的1.5 cm辅助操作孔切口,减少了患者受到的手术创伤,同时由于较早切除并取出食管标本,较好地暴露术野,降低手术操作难度和减少手术时间,取得了更好的手术微创效果,是一种值得推广的手术方法。我科在术中常规结扎胸导管,患者均未有术后乳糜胸的发生,该方法亦值得推广,特别是在肿瘤较大,外侵较重,术后易于损伤胸导管的情况下。马晓等[17]报道48例食管癌患者,12例行单操作孔胸腔镜在全腔镜食管癌根治胸内吻合术,36例行四孔胸腔镜组手术,两组患者围手术期手术指标差异无统计学意义,提示对有一定资质的胸外科医师而言,熟练掌握单操作孔的手术技巧并非难事。
腹部手术路径和管状胃的制作方式主要包括:上腹部常规切口胃游离、小切口辅助腹腔镜胃游离及完全腹腔镜胃游离3种方式。我科在管状胃制作中改进操作步骤,选择脐上1.0 cm腹部正中做小切口(2.5 cm),该切口较其他同类手术切口小,且离胃远端近,可以将胃提至腹腔外游离胃远端,大大减少了术者在患者右侧游离胃远端的难度。
本组资料显示,相对于施行三孔胸腔镜McKeown腹部开放手术的患者,施行单操作孔全腔镜McKeown组的患者在减少术中出血方面存在优势。KHAN等[18]报道的115例多中心随机试验和蒋晓侠等[19]报道的151例接受MIME的患者中,腹腔镜组的腹部出血均少于开腹组。本研究单操作孔全腔镜McKeown组的下腔镜腹部手术时间较腹部开放手术时间增加(P < 0.05),而文献[20-22]报道TEME的腹部手术时间与开放手术差别不大,可能与我科开始腹腔镜手术时间较晚、手术熟练程度不够,以至于腹部腔镜手术时间较长有关。另外,腹腔镜下食管和胃周围的血管显露得更加清楚,省去了传统开关腹操作,从而减少了术中失血量;腹部术口的减小,有利于患者术后腹式呼吸的恢复,进而减少呼吸系统并发症的发生,促进术后患者恢复,从整体上缩短住院时间。食管癌的腹野淋巴结清扫方面,我科采用常规清扫贲门旁、胃大小弯及胃左血管旁淋巴结,结果显示,经腹腔镜腹野淋巴结清扫数和站数与开腹术组差异无统计学意义。在腹腔镜下操作,有效手术视野被放大,主刀视角可以多角度调节,使得腹野淋巴结清扫更为完整与彻底。PARRY等[23]研究也发现,腹腔镜组与腹部开放组在腹野淋巴结清扫站数方面差异无统计学意义,且在腹腔镜下行食管癌根治术患者,术中出血减少,术后住院时间缩短。
本研究为单中心研究,且纳入的样本量有限,一定程度上存在病例选择性偏倚,下一步拟进行扩大样本量的前瞻性实验,来进一步验证单操作孔胸腔镜联合腹腔镜McKeown术可行性。
综上所述,在食管癌的手术治疗中,单操作孔胸腔镜联合腹腔镜McKeown术安全可行,能达到足够的肿瘤学根治范围,淋巴结清扫数亦未减少,较传统的三孔胸腔镜McKeown食管癌切除术创伤小、腹部出血量少、术后疼痛轻等。
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