2. 4013292 重庆，九龙坡区人民医院西城分院内科;
3. 400016 重庆，重庆医科大学附属第一医院检验科
2. Department of Internal Medicine, West Branch of Jiulongpo District People's Hospital, Chongqing, 401329;
3. Department of Clinical Laberatory, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China
近年来，早发型新生儿感染已经成为新生儿尤其是低体质量新生儿死亡的重要原因之一(病死率为15%~30%), 美国研究表明，约1‰~4‰的新生儿会发生早发型感染[1]，及时诊断治疗是降低新生儿感染的关键。新生儿感染的主要病原菌是大肠埃希菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌等[2]。与血液、咽或痰液等传统的新生儿病原体检查的标本相比，耳道分泌物具有操作简便、无创等特点，目前国内少见有关新生儿耳道分泌物的病原菌分布与耐药性分析的报道。本研究旨在调查新生儿耳道分泌物的主要病原菌分布与耐药性，分析其与新生儿早发型感染的联系，为临床合理使用抗菌药物提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料2009年10月至2014年12月九龙坡区人民医院西城院区产科分娩的1 405例新生儿的耳道分泌物进行需氧菌和厌氧菌培养，其中130例分离出病原菌，阳性率9.25%。130例耳道分泌物培养阳性的新生儿中男性52例(40.0%)，女性78例(60.0%)，早产儿50例(占38.4%)，试管婴儿6例(占4.6%)，新生儿平均体质量(2 729.8±921.4) g，其中超重儿(＞4 000 g)12例，低体质量(＜2 500 g)14例，极低体质量(＜1 500 g)10例；因新生儿肺炎、脑膜炎、败血症转新生儿科住院治疗25例(占19.2%)，其中20例为低体质量及极低体质量儿(占80%)，临床结局存活128例(占98.5%)，死亡2例(占1.5%)。死亡的2例患儿中1例为双胞胎之一，1例为单胎。
1.2 试剂与仪器血平板、麦康凯平板、厌氧平板、厌氧产气袋和厌氧指示条均购自法国生物梅里埃公司，细菌鉴定及药敏检测采用法国生物梅里埃公司VITEK 2 COMPACT微生物全自动鉴定及药敏分析仪。细菌鉴定及药敏板用标准菌株ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853等进行质控，有效期内使用。孵育箱购自美国赛默飞公司。
1.3 标本采集及培养方法经监护人知情同意，新生儿出生后15 min内用无菌去纤维棉拭子在其耳道内拭取耳道分泌物；对于干燥粘连在耳道上的分泌物用少量生理盐水(0.9%)浸润拭取，置于无菌管内，立即送检。送检的标本立即接种血平板和麦康凯平板，在35 ℃，5%CO2环境孵育18~24 h后，取纯培养菌用VITEK 2 COMPACT微生物全自动鉴定及药敏分析仪进行鉴定及药敏，真菌用VITEK 2 COMPACT微生物全自动鉴定及药敏分析仪进行鉴定，并用法国生物梅里埃公司ATB FUNGUS进行抗真菌药物MIC测定，药敏结果参照CLSI标准进行判定。
1.4 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，计数资料用例数或构成比表示。
2 结果 2.1 主要病原菌对常用抗菌药物耐药率130份标本中共分离出病原菌132株，病原菌分布详见表 1。前5位依次为大肠埃希菌、厌氧菌、粪肠球菌、无乳链球菌和白色假丝酵母菌。其中产ESBL的大肠埃希菌检出率为76.6%，大肠埃希菌对青霉素类抗菌药物、一代头孢具有较高的耐药率，对三代头孢耐药率较低，粪肠球菌和无乳链球菌对新生儿常用的青霉素类抗菌药物均保持较高的敏感性。大肠埃希菌、粪肠球菌和无乳链球菌对常用抗菌药物的耐药率见表 2。白色假丝酵母菌对常见的抗真菌药物保持100%的敏感性，详见表 3。
| 菌种 | 株数 | 构成比(%) |
| 大肠埃希菌 | 36 | 27.3 |
| 厌氧菌 | 17 | 12.9 |
| 粪肠球菌 | 11 | 8.3 |
| 无乳链球菌 | 9 | 6.8 |
| 白色假丝酵母菌 | 8 | 6.1 |
| 棒状杆菌属 | 6 | 4.5 |
| 凝固酶阴性葡萄球菌 | 6 | 4.5 |
| 其他 | 39 | 29.5 |
| 合计 | 132 | 100 |
| 抗菌药物 | 大肠埃希菌 | 粪肠球菌 | 无乳链球菌 |
| 红霉素 | 77.8 | 40 | |
| 四环素 | 33.3 | 88.9 | 62.5 |
| 链霉素 | 33.3 | ||
| 青霉素 | 11.1 | 0 | |
| 克林霉素 | 100 | 37.5 | |
| 庆大霉素 | 38.7 | 33.3 | 0 |
| 氨苄西林 | 80 | 11.1 | 0 |
| 环丙沙星 | 19.4 | 11.1 | 50 |
| 莫西沙星 | 11.1 | 25 | |
| 替加环素 | 0 | 0 | |
| 万古霉素 | 0 | 0 | 0 |
| 左旋氧氟沙星 | 30.55 | 0 | 37.5 |
| 奎奴普丁/达福普汀 | 100 | 0 | |
| 阿莫西林 | 100 | 11.1 | 0 |
| 头孢曲松 | 26.7 | ||
| 头孢他啶 | 6.5 | ||
| 头孢替坦 | 0 | ||
| 头孢西丁 | 0 |
2.2 耳道分泌物与其他类型标本培养结果的比较
耳道分泌物培养阳性的新生儿中有部分进行血培养、痰培养检测，结果见表 4。普通新生儿血培养检测阳性结果中有5例与耳道分泌物培养结果一致，主要为大肠埃希菌。痰培养检测阳性结果中有21例结果与耳道分泌物结果一致，主要有布氏枸橼酸菌、大肠埃希菌、单核细胞增生李斯特菌、白色假丝酵母菌。
| 标本来源 | 标本类型 | n | 阳性例数 (例) |
阳性率 (%) |
与耳道分泌物结果的符合度(%) |
| 普通新生儿 | 血液 | 16 | 5 | 31.25 | 100 |
| 痰液 | 60 | 23 | 38.3 | 91.3 | |
| 住院治疗的新生儿 | 血液 | 7 | 7 | 100 | 85.7 |
| 痰液 | 16 | 15 | 93.75 | 86.7 |
转新生儿科住院治疗的25例新生儿进行血培养检测，6例血培养结果与耳道分泌物一致，分别有大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色假丝酵母菌，1例血培养结果与耳道分泌物不一致，主要为单增李斯特菌，其来源可能是孕妇体内的病原体感染新生儿，或是牛乳喂养所致。16例痰培养结果中有13例培养分离的病原菌与耳道分泌物结果一致，分别有大肠埃希菌、白色假丝酵母菌、粪肠球菌。死亡的2例新生儿母亲产道分离出的病原菌分别为单核细胞增生李斯特菌和产酸克雷伯氏菌，该两例患儿在出生后存活时间较短，故均未送检血培养及痰培养标本。
分娩该130例新生儿的孕妇有74例(56.9%)白细胞增高，分娩前49例(占37.7%)孕妇使用抗菌药物，使用的抗菌药物种类主要为青霉素类抗菌药物。由于部分孕妇在分娩期使用了抗菌药物，故新生儿耳道分泌物的病原菌的检测结果与血培养、痰培养的不完全一致。
3 讨论本研究结果显示，130例新生儿耳道分泌物主要致病菌为大肠埃希菌、粪肠球菌、无乳链球菌和白色假丝酵母菌病原菌，与文献[3-4]报道相一致，其中大肠埃希菌36例(占27.7%)和无乳链球菌9例(占6.9%)该结果与周炎娟等[5]研究结果一致。大肠埃希菌是引起泌尿系统感染和呼吸系统感染的主要病原菌，其在临床上呈现出多重耐药性。产ESBL的大肠埃希菌检出率为76.6%，大肠埃希菌除对碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂耐药率较低外，对青霉素类抗菌药物、一代头孢具有较高的耐药率，尤其对氨苄西林、阿莫西林等不含酶抑制剂的单纯β-内酰胺类耐药率相对较高，这与临床长期多品种使用β-内酰胺类抗菌药物有一定关系[6]。
无乳链球菌(group B streptococcus，GBS)是一类溶血的革兰阳性链球菌，该菌定植在女性的阴道及直肠，5%~35%孕妇的阴道内有该菌定植，且无任何临床症状，高达60%的妇女间歇带菌[7]，是引发新生儿败血症、肺炎和脑膜炎的常见菌，主要感染途径是分娩时经产道感染和医院内感染[8]。与传统的脐血、血液、痰液、脑脊液、咽拭子等标本相比，耳道分泌物具有采集方法简便、无创的优点，因此可将新生儿耳道分泌物作为检测GBS的样本。无乳链球菌的药敏试验显示，其对红霉素和克林霉素的耐药率均较高(40%，37.5%)，其对氨苄西林、青霉素G、奎奴普汀/达福普汀、万古霉素、替加环素的耐药率为0，建议首选。
肠球菌是引起尿路感染、菌血症、心肌炎、伤口等感染的细菌之一[9]，谢伟[10]的研究结果显示儿童粪肠球菌中50%~65%是由尿样检出，本研究中130例新生儿的耳道分泌物中共检测出11例粪肠球菌，粪肠球菌对红霉素、四环素、克林霉素、奎奴普汀/达福普汀的耐药性较高，对利奈唑胺、替加环素、万古霉素、呋喃妥因的耐药率为0，建议首选。
GBS的主要感染途径是分娩时经产道感染，胎膜早破会直接导致羊膜腔与外界相通，增加了胎儿宫内感染的概率，肠球菌属常寄居于肠道和女性生殖道内，大肠埃希菌是临床上常见的机会致病菌，是导致医院感染的主要病原菌。该130例孕妇胎膜早破53例(占40.8%)，羊水感染1例(占0.8%)。顺产74例(占56.9%)，剖宫产56例(占43.8%)，因此胎膜早破和分娩方式是可能引起新生儿耳道分泌物呈阳性的一个重要原因。
控制、降低新生儿期感染的发生率，可有效减少新生儿的病死率，已成为临床研究的重点[11-14]。有研究表明革兰阴性杆菌为极低体质量儿早发型新生儿感染的主要致病菌[15]。新生儿耳道分泌物采集方法简便、无创，其病原菌检测对临床合理使用抗菌药物具有一定的指导意义，新生儿耳道分泌物培养虽未出现多重耐药菌，但仍有部分细菌对临床常用抗菌药物敏感率已降至较低，故有必要采取综合措施降低耐药菌的发生。
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