宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)主要是由于子宫内膜基底层受损,导致子宫内膜纤维化。患者通常表现为闭经、月经过少、不孕或复发性流产,严重影响育龄妇女的生殖健康[1]。宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions,TCRA)是目前治疗IUA的标准方法,但复发率较高仍是困扰妇科医生的难题,据统计,IUA术后复发率为3.1%~23.5%,重度者可达到20%~62.5%[2-3]。目前,在手术后使用雌激素补充治疗的同时,还采用放置屏障如宫内节育器、球囊、透明质酸钠、防粘连膜、新鲜羊膜等预防粘连措施,其中,以TCRA为主的综合治疗在临床取得了一定的治疗效果[4-5],但各种宫腔屏障也有其一定的局限性,如宫内节育器可引起无菌性炎症,导致再次形成粘连;球囊放置时间过久有引起感染的风险;透明质酸钠具有流动性且降解速度快,不能在粘连形成的关键时期起作用等。本研究构建了两种不同宫腔屏障运用于TCRA术后预防再粘连,取得较好疗效,现将结果报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2016年1月至2016年6月湖北省妇幼保健院诊治的IUA患者52例,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组各26例。入组标准:① 育龄期有生育要求的妇女;② 经本院宫腔镜检查确诊为肌性或结缔组织性粘连;③ 按照1988年美国生育学会(American fertility society,AFS)宫腔粘连评价系统(评分标准如下文1.2中所述)评分及分度诊断为中度或重度宫腔粘连的患者;④ 无手术禁忌证。排除标准:① 严重系统性疾病;② 泌尿生殖系统急性炎症;③ 恶性肿瘤;④ 子宫畸形。两组患者的年龄、孕次、体质量指数(body mass index,BMI)及AFS评分等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表 1),具有可比性。本研究通过本院临床研究伦理委员会批准,所有患者术前均签署知情同意书。
组别 | n | 年龄(岁) | 孕次(次) | BMI(kg/m2) | AFS评分(分) | |||
粘连范围 | 粘连类型 | 月经状况 | 总分 | |||||
观察组 | 26 | 31.1±4.3 | 3.5±2.6 | 20.9±1.5 | 2.8±1.2 | 3.5±0.9 | 2.6±1.0 | 9.2±1.8 |
对照组 | 26 | 30.6±4.6 | 3.1±2.8 | 21.4±1.8 | 3.0±1.2 | 3.3±1.0 | 2.8±1.0 | 9.5±1.6 |
t值 | 0.40 | 0.53 | 1.09 | 0.60 | 0.76 | 0.72 | 0.64 | |
P值 | 0.69 | 0.60 | 0.28 | 0.55 | 0.45 | 0.47 | 0.53 |
1.2 诊断及评分标准
按照AFS的宫腔粘连分级方法,根据粘连的范围、类型和月经状况进行量化评分,宫腔粘连范围:<1/3为1分,1/3~2/3为2分,>2/3为4分;粘连类型:薄膜样为1分,薄膜与致密之间为2分,致密粘连为4分;月经情况:正常为0分,月经量少为2分,闭经为4分。1~4分为轻度,5~8分为中度,9~12分为重度[6]。
1.3 治疗方法术前常规宫颈预处理。两组均行TCRA术,采用气管插管+静脉复合全身麻醉,在腹腔镜和/或B超监护下,采用德国STORZ自动连续灌流式宫腔镜电切器械,用针状电极和环状电极配合电切,分离切除粘连瘢痕组织,注意保护残存内膜。分离完全的标志为宫腔基本恢复正常大小及形态,双侧宫角显示,输卵管开口可见或不可见。
观察组:术毕宫腔注入自交联透明质酸钠凝胶(常州百瑞吉生物医药有限公司产品,生产许可证号:苏食药监械生产许20090063号,产品标准编号:YZB/国2599-2015,医疗器械注册证号:国械注准20153641542)3 mL并留置Foley球囊1 d,术后1周宫腔镜探查并再次注入自交联透明质酸钠凝胶。对照组:术毕宫腔注入普通医用透明质酸钠3 mL并留置Foley球囊,术后1周拔除球囊,宫腔镜探查,置入宫内节育器及普通医用透明质酸钠。所有患者术后常规预防感染治疗,给予雌孕激素序贯口服,每周期21 d,每日戊酸雌二醇4~6 mg,最后5 d加用黄体酮胶囊200 mg/d。术后1、2、3个月分别行宫腔镜复查,膨宫液冲洗宫腔渗血及渗液,若有粘连则利用镜体钝性分离。术后3个月时评估两组AFS评分、治疗有效率及宫腔再粘连率。
1.4 术后随访及疗效标准术后3个月每月复诊,复查宫腔镜,记录月经情况、不良反应。术后3个月再次行AFS评分,若AFS总分较术前减少≥4分为治疗有效,AFS总分≥5分为宫腔再粘连[7]。
1.5 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以x±s表示,组内手术前、后的均数比较采用配对t检验,两组均数比较采用非配对t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 手术前、后两组患者宫腔粘连评分术后3个月AFS评分结果显示,组内比较,两组患者手术后的AFS总分和粘连范围、粘连类型、月经状况单项评分均明显低于术前,差异均有统计学意义(P<0.05,表 2)。
组别 | 粘连范围评分 | 粘连类型评分 | 月经状况评分 | 总分 |
观察组 | ||||
术前 | 2.8±1.2 | 3.5±0.9 | 2.6±1.0 | 9.2±1.8 |
术后 | 0.5±1.0 | 0.7±1.1 | 0.9 ±0.7 | 2.0±1.7 |
t值 | 7.51 | 10.05 | 7.10 | 14.83 |
P值 | < 0.01 | < 0.01 | < 0.01 | < 0.01 |
对照组 | ||||
术前 | 3.0±1.2 | 3.3±1.0 | 2.8 ±1.0 | 9.5±1.6 |
术后 | 1.0±1.3 | 0.9±1.3 | 1.6±1.0 | 3.6±3.3 |
t值 | 5.76 | 7.46 | 4.33 | 8.20 |
P值 | < 0.01 | < 0.01 | < 0.01 | < 0.01 |
观察组术后AFS总分低于对照组,差异有统计学意义(t=2.20,P=0.03)。各单项评分比较,观察组的月经状况评分低于对照组,差异有统计学意义(t=2.92,P=0.01);但两组宫腔粘连范围和粘连类型评分比较,差异均无统计学意义(t=1.55,P=0.13;t=0.60, P=0.55,表 2)。
2.2 两组患者治疗有效率及宫腔再粘连率以AFS总分较术前减少≥4分为治疗有效,术后3个月时,观察组有效率为80.8%(21/26),明显高于对照组有效率50.0%(13/26), 差异有统计学意义(χ2=5.44,P=0.02)。以AFS总分≥5分为宫腔再粘连,观察组术后3个月时再粘连的发生率为3.8%(1/26),明显低于对照组[26.9%(7/26)],差异有统计学意义(χ2=5.32,P=0.02)。两组患者均未出现不良事件和并发症。
3 讨论IUA常继发于宫腔内创伤性手术,是宫腔手术后的严重并发症。中晚孕引产术后清宫、宫内残留清宫、多次宫腔操作、稽留流产等是重度IUA发生的高危因素。近些年来,随着流产刮宫手术数量的增加,同时由于宫腔镜技术的普及和诊断技术的提高,IUA的发病率呈上升趋势。TCRA为治疗宫腔粘连的标准方法,它是在直视下有针对性的分离或切除宫腔粘连,使患者术后恢复正常宫腔形态及正常月经周期。然而,IUA尤其是中重度IUA治疗周期长,术后复发率高,预后欠佳,严重影响患者的身心健康。目前,预防TCRA术后再粘连的方法除了雌激素促进子宫内膜修复已成为共识外,以宫内节育器、Foley球囊、透明质酸钠等构建宫腔屏障均是常用的方法。我院中重度IUA治疗通常采用以TCRA手术为主的综合治疗,即先行TCRA手术,术毕宫腔内注入医用透明质酸钠,留置Foley球囊,术后补充雌激素行周期序贯治疗,一周后复查宫腔镜,拔除Foley球囊,放置宫内节育器,取得了较好的治疗效果[8-9]。
透明质酸可以形成隔离屏障,发挥止血、抑菌、抗炎、促进创面愈合等作用,作为一种防粘连剂得到广泛应用。研究表明,TCRA术后,透明质酸钠凝胶能有效防止宫腔粘连形成和复发[10]。但是,普通医用透明质酸钠凝胶在人体内的降解半衰期只有1~2 d,不能在粘连形成的关键时期起作用。而宫腔用交联透明质酸钠凝胶,是通过自交联,将普通透明质酸钠本身的线性分子结构转变成稳定的三维网状结构,提高了黏稠度,使其在人体内的完全降解吸收时间延长至7 d以上,因此能够在子宫内膜修复的关键阶段持续发挥作用,显著减少水肿、粘连、创面结痂和瘢痕形成,促进内膜修复,从而缩短愈合时间,减少粘连复发的概率,并且因其未添加任何外部物质,具有良好生物相容性和安全性[11]。美国妇科腹腔镜学会(advancing minimally invasive gynecology worldwide,AAGL)2010年的宫腔粘连实践指南中也指出,交联透明酸钠凝胶由于具有很高的活性和长时间停留在宫腔的特点,可以有效地预防宫腔粘连的形成[12]。
自交联透明质酸钠凝胶在TCRA术后的应用,目前国内报道少见。本研究在中重度宫腔粘连手术后,将自交联透明质酸钠凝胶及普通医用透明质酸钠凝胶分别用于构建宫腔屏障中,辅助激素周期序贯治疗,观察治疗效果,结果显示两组患者手术后AFS总分和粘连范围、粘连类型、月经状况单项评分均较术前明显下降(P<0.05)。术后两组间比较,观察组AFS总分、月经状况评分、再粘连率均低于对照组,治疗有效率则高于对照组(P<0.05)。因此,本资料表明,这两种宫腔屏障辅助雌激素治疗均可改善IUA治疗效果,而自交联透明质酸钠作为生物屏障,疗效则更为显著,值得在临床推广。本资料结果与有限的文献报道相比,疗效略优,可能与术后辅助综合治疗的方案不同有关,也可能与入组病例病情差异有关[7]。
我们在临床实践中观察到,普通医用透明质酸钠凝胶为流体状,注入宫腔后容易经宫颈口流出,难以保留于宫内。而自交联透明质酸钠凝胶是一种黏弹性凝胶,类似胶冻状,注入宫腔后易于保留在宫腔,不易流出。因此,次日即可取出球囊,缩短了器具放置时间,因其可自行降解,避免了节育器嵌顿及取器再损伤等问题的发生。1周后宫腔镜检时,对照组往往较多血痂及渗出物,视野模糊,而观察组术腔清洁,轮廓清晰,有效保持了手术成果,血痂及炎性渗出物均少,减少了创面结痂及瘢痕形成的条件,为雌激素有效发挥作用创造有利条件,因而子宫内膜能在雌激素作用下增生附着于宫腔创面,从而有效减少了术后再粘连的发生。
中重度宫腔粘连术后再粘连的预防,成功的手术和术后雌激素补充、宫腔屏障构造各个环节相辅相成,才能达到最佳效果,尤其是重度IUA,应该重视手术技巧,电切时先用针状电极切开柱状粘连, 然后以双侧输卵管开口为指示, 放射状切开侧壁粘连瘢痕, 深浅需适度, 见到出血提示已到肌层, 应终止于此, 直至宫腔形态逐渐恢复正常, 最后更换环状电极,将切开的瘢痕组织切除, 尽量保留残存的内膜瓣。本研究结果表明,不同宫腔屏障配合雌激素口服在TCRA手术后的应用,均能有效预防宫腔再粘连,尤其是自交联透明质酸钠凝胶的应用,为改善中重度IUA疗效,预防宫腔再粘连带来了新的希望,更为科学的结论尚有待扩大样本量进行进一步的研究。
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