神经危重症患者常因病情危重、吞咽困难以及住院时间长而需长期管饲营养支持治疗。在更换胃管过程中受药物镇静、昏迷、舌后坠引起咽喉腔解剖位置变形、人工气道气囊压迫致食管受压偏移或食道腔狭窄等原因影响^[1]，往往不能一次性成功，反复插管易损伤黏膜、形成溃疡，给患者带来极大的痛苦，而且机械性刺激可使患者出现呛咳或窒息。文献[2-3]报道，胃管行经咽、喉时引起的咽反射和喉反射, 都将导致血流动力学改变, 如心率、血压升高，反复插管易导致重症患者生命体征波动范围过大，加重患者的病情，甚至危及生命。为提高更换胃管时的一次性成功率，降低换管过程不良反应发生率，且不增加额外费用，笔者应用塞丁格技术原理^[4]，巧用胃管自带导丝引导更换留置胃管，并与常规更换胃管方法进行观察对照，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究通过第三军医大学大坪医院医学伦理委员会审核批准(2015年11月)。选取2016年1月至2016年12月在我院神经内科监护病房住院的存在吞咽困难需要更换胃管的患者为研究对象。

纳入标准：① 自愿参与，签署知情同意书；② 生命体征平稳；③ 存在吞咽功能障碍；④ 康复医师判定需继续留置胃管。排除标准：① 胃溃疡、胃出血、胃潴留；② 鼻腔黏膜糜烂、出血。

纳入112例，其中12例患者经回抽胃液、留取胃液送检、鼻腔镜等检查判定存在胃潴留、胃出血及鼻腔糜烂予以排除。最终确定符合纳入条件的患者共100例。其中男性61例，女性39例；年龄14~90(62.5±16.7) 岁；脑梗死64例，脑出血26例，格林巴利综合征3例，重症肌无力3例，病毒性脑炎4例。按随机数表法分为两组：观察组52例，对照组48例，两组病例性别、年龄、留置胃管时间、Glasgow评分、RASS镇静评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 操作方法

对照组按常规操作步骤更换胃管，将原胃管拔出后再将新胃管从另一鼻孔插入，如另一鼻孔有经鼻气管插管或其他原因不能留置者，仍从原鼻孔插入。插管时采取去枕平卧后仰位，在胃管置入约14~16 cm，即到达会厌部时，左手将患者头部托起，使头部前倾前屈，右手迅速送入胃管至预定长度^[5]。观察组利用胃管自带导丝引导，在同侧鼻腔更换留置胃管，具体操作如下。

1.2.2 用物准备

采用荷兰纽迪西亚公司生产的聚氨酯复尔凯鼻胃管(长120 cm)，另备清洁剪刀1把，治疗碗1个，棉签1包，适量温开水。

1.2.3 操作流程

① 操作前为患者接心电监护，监测心率、血压、呼吸；② 证实原胃管在胃内；③ 取出新胃管导丝(长115 cm)，在距导丝前端(有圆润柔软的小头)40 cm处标记，剪刀剪掉导丝尾端白色接头；④ 温水浸泡新胃管，原胃管在距鼻腔外5 cm处剪断；⑤ 将导丝前端自原胃管残端轻柔置入至标记处停止，一手固定好导丝，一手将原胃管拔出；⑥ 清洁鼻腔，将导丝尾端由新胃管前端孔穿入，从距前端最近的侧孔穿出，然后在导丝引导下轻柔置入新胃管至测量好的置入长度，退出导丝；⑦ 检查新胃管在胃内的方法同常规，固定好新胃管。

1.3 评价指标

具体评价指标^{[2, 6]}：① 一次性置管成功情况：胃管置入到指定位置且中途无停顿或往返；② 操作时间：从检查原胃管在胃内开始至固定好新胃管结束；③ 对更换胃管刺激的反应程度：是否发生恶心、呛咳、呕吐(需2名护士共同判定)，以及置管过程中患者血压、心率、呼吸的波动范围。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料采用χ²检验，计量资料采用t检验，检验水准:α=0.05。

2 结果 2.1 两组患者一次性置管成功率及相关不良反应比较

观察组患者一次性置管成功率明显高于对照组，置管过程中恶心、呛咳、呕吐发生率低于对照组，具体见表 1。

2.2 两组患者置管操作时间及置管过程中血压、心率、呼吸的波动比较

观察组患者更换胃管操作时间明显低于对照组，置管过程中收缩压、心率及呼吸波动范围较对照组小，具体见表 2。

3 讨论

随着现代医学的不断进步和医护人员对肠内营养知识的认识加深，大量抢救后幸存的神经危重症患者需依靠鼻胃管行中长期管饲营养以维持生命和促进康复。但在更换胃管的过程中，一方面由于胃管对鼻咽部的刺激影响，患者易发生呛咳、恶心、呕吐等不适或心率、血压、呼吸波动范围大等不良反应^[6]，加重患者的病情甚至影响患者生命；另一方面，危重症患者往往因自身病情、意识障碍、药物镇静以及舌后坠、人工气道气囊压迫致鼻、咽喉、食管解剖位置变形等影响因素，胃管常插入困难，甚至需要借助喉镜^[7-8]或胃镜^[9]才能置入, 不但延长了操作时间，更导致患者反复插管引起黏膜损伤、溃疡形成等并发症，大大增加患者的痛苦和经济负担。

许多研究者均认识到，在更换胃管时若采用导丝引导胃管送入胃内，更换胃管将更加顺利。郑巧珍等^{[2, 10]}采用了超过胃管本身长度的导丝引导，取得了不错的效果，但增加了患者的经济负担；付小伟等^{[4, 11]}回收使用过的造影导丝引导进行更换胃管，但需清洗、消毒导丝，存在职业暴露风险，且造影导丝表面润滑，需要2名护士完成操作(1名护士固定导丝，另1名护士置管)。本方法采用导丝交换原理，避免常规方法盲插的不确定性。对于危重症患者，由于感觉、运动丧失，各种生理反射功能障碍，不能配合吞咽动作，常规插胃管法胃管经常盘旋于口腔内引起插入困难，需多次插入，反复插入导致咽喉部黏膜损伤，引起呛咳甚至误吸。在导丝引导下置入胃管能有效提高一次性插管的成功率，降低因此而引起的恶心、呕吐、烦躁发生率，缩小血流动力学波动范围。新方法导丝采用新胃管内导丝即可，与原胃管的类型以及开口的方式均无关系，不需要采取其他材料，不增加额外费用，暂时未出现失败案例，且只需1名护士便可完成，可推广应用于家庭护理、社区康复中心、养老院等机构。但由于导丝交换时需应用原胃管路径，因而本方法仅能用于同侧鼻腔胃管的更换，不能应用于对侧鼻腔，存在一定的局限性。