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615例住院早产儿出血的危险因素分析
陈元利1,2, 徐颖1     
1. 400014 重庆,重庆医科大学附属儿童医院麻醉科;
2. 400014 重庆,重庆市急救医疗中心麻醉科
[摘要] 目的 分析早产儿出血的危险因素。方法 通过收集整理2014年1月至2016年1月重庆医科大学附属儿童医院615例住院早产儿的临床资料(基本资料、围产因素、出血表现等)和相关实验室检查(凝血5项、血小板计数、白细胞计数),根据临床诊断是否有出血分为出血组和未出血组,先对两组患儿的临床资料及相关实验室检查进行单因素分析,然后对经过单因素分析有显著意义的自变量进行多因素Logistic回归分析。结果 单因素分析发现两组患儿之间的胎龄、是否有窒息复苏史、白细胞计数、血小板计数和凝血5项中的凝血酶原时间和纤维蛋白原的差异有统计学意义(P < 0.05,P < 0.01)。多因素Logistics回归分析结果显示两组间胎龄、是否有窒息复苏史、血小板计数、白细胞、纤维蛋白原值差异有统计学意义(P < 0.05),胎龄、血小板计数和纤维蛋白原升高是保护因素,窒息复苏史、白细胞高是危险因素。结论 早产儿胎龄低、有窒息复苏史、白细胞高、血小板计数和纤维蛋白原低均要警惕有出血的风险。
[关键词] 早产儿     出血     危险因素    
Risk factors for hemorrhage in hospitalized premature infants: analysis of 615 cases
CHEN Yuanli1,2 , XU Ying1     
1. Department of Anesthesiology, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400014;
2. Department of Anesthesiology, Chongqing Emergency Medical Center, Chongqing, 400014, China
Supported by the National Clinical Key-discipline Construction Program of China (2013544)
Corresponding author: XU Ying, E-mail:xuyingxy3066@126.com
[Abstract] Objective To analyze the related risk factors for premature infant hemorrhage. Methods A retrospective study was carried out on 615 hospitalized premature newborns in the Children's Hospital from January 2014 to January 2016. Their clinical data (including basic information, peri-natal factors, and bleeding) and laboratory results (coagulation indexes, platelet count, and white blood cell count) were collected. The infants were divided into 2 groups according to having or having not hemorrhage. Univariate analysis and logistic regression analysis were used to identify independent variables of considerable significance. Results Univariate analysis revealed that significant differences were found in prothrombin time (PT) and fibrinogen (FIB) between the 2 groups (P < 0.05, P < 0.01), but not in the gestational age, asphyxia history, white blood cell count, and platelet count. While multivariate logistic regression analysis showed that there were significant differences in gestational age, asphyxia resuscitation history, platelet count, white blood cell count and FIB value between the 2 groups (P < 0.05). Longer gestational age, and higher platelet count and FIB value were protective factors, while asphyxia resuscitation history and higher white blood cell count were risk factors. Conclusion Short gestational age, history of asphyxia resuscitation, high white blood cell count, and low platelet count and FIB value are risk factors for premature infants hemorrhage.
[Key words] premature infants     hemorrhage     risk factors    

早产儿各器官系统发育相对不成熟,生后常出现多种并发症,其中出血性疾病是早产儿的常见并发症之一,也是围产儿死亡的一个重要原因。绝大多数早产患儿的常规凝血实验存在异常,而常规凝血实验异常不一定代表患儿会出血,且目前早产儿常规凝血实验检查尚无统一的参考标准[1],给临床医师评估早产儿是否会出血、是否需要积极处理带来了困难。本研究通过对615例住院早产儿的临床资料和相关实验室检查进行分析,筛选早产儿出血的危险因素,以期为早产儿出血的早期预防、早期发现以及早期干预治疗提供依据。

1 对象与方法 1 研究对象

收集2014年1月至2016年1月在重庆医科大学附属儿童医院收治的615例住院早产儿的临床资料。纳入标准:符合早产儿的诊断标准,即胎龄未满37周的新生儿。排除标准:① 可疑出血的患儿(怀疑有出血表现但因未作相关检查不能明确诊断的患儿);② 病例资料不完整的患儿。根据临床诊断是否有出血,将患儿分为出血组(有临床出血表现且通过相关检查明确诊断为出血的患儿)和未出血组(无临床出血表现或怀疑有出血表现但相关检查明确排除出血的患儿)。本研究已通过重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会同意。

1.2 研究方法

收集记录其临床基本资料(性别、日龄)、围产因素(胎龄、出生体质量、出生方式、是否为多胎、是否为多产、有无羊水异常、有无胎盘异常、有无宫内窘迫史、有无窒息复苏史)、临床出血表现和相关实验室检查(凝血2项、血小板计数、白细胞)。对早产儿的计数资料进行分类。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件,单因素分析各观察项目(自变量)并进行筛选(计量资料采用秩和检验,计数资料采用χ2检验),对经过单因素分析有显著意义的自变量行多因素Logistic回归分析。检验水准:α=0.05。

2 结果 2.1 一般资料

615例住院早产儿排除可疑出血和病例资料不完整的患儿252例,剩余363例早产儿。将剩余的363例患儿分为出血组和未出血组,其中出血组137例,未出血组226例;男性184例(占50.7%),女性179例(占49.3%);日龄≤7 d 123例(占33.9%),>7 d 240例(占66.1%)。出血组患儿主要表现为颅内出血157例,消化道出血85例,肺出血26例,其他还表现为皮肤、肾上腺、视网膜等部位出血。

2.2 单因素分析结果

对两组患儿的计量资料(血小板计数、白细胞、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体)进行K-S检验,结果提示P < 0.1,均不为正态分布,故对其采用中位数(四分位间距)进行统计描述。计量资料分析采用秩和检验;对计数资料采用χ2检验。通过单因素分析发现两组患儿的胎龄、有无窒息复苏史、白细胞、血小板计数、凝血5项中的凝血酶原时间、纤维蛋白原差异有统计学意义(P < 0.05,P < 0.01),见表 12

表 1 两组患儿临床资料的比较
组别 n 性别 胎龄 日龄(d) 体质量(kg) 分娩方式 是否为多胎 是否为多产 有无羊水异常 有无胎盘异常 有无宫内窘迫 有无窒息复苏史
<32 32~<34 d ≥34 ≤7 >7 ≤1.5 >1.5~2.5 >2.5 剖宫产 顺产 单胎 双胎或
三胎
产次=1 产次>1
出血组 137 68 69 15 20 102 54 83 13 92 32 88 49 99 38 42 95 29 108 123 14 118 19 112 25
未出血组 226 116 110 50 59 117 69 157 42 135 49 127 99 168 58 79 147 58 168 187 39 205 21 135 91
χ2 0.098 18.413 3.006 5.515 2.283 0.189 0.709 0.946 3.388 1.822 19.016
P 0.755 <0.01 0.083 0.063 0.131 0.664 0.400 0.331 0.066 0.177 <0.01

表 2 两组患儿相关实验室检查的比较[中位数(四分位间距)]
组别 n 血小板计数
(×109/L)
白细胞
(×109/L)
凝血酶原时间
(s)
活化部分凝血酶原时间
(s)
凝血酶时间
(s)
纤维蛋白原
(g/L)
D-二聚体
(mg/L)
未出血组 137 300.00(205.0) 10.54(4.57) 12.70(1.80) 48.2(11.3) 19.1(2.60) 1.56(1.16) 1.07(1.47)
出血组 226 259.5(145.0) 10.21(4.83) 15.25(3.60) 74.8(28.3) 21.55(5.60) 0.89(0.79) 0.96(1.78)
Z -2.905 -2.614 -2.584 -1.735 -1.708 -3.720 -1.844
P 0.004 0.009 0.010 0.083 0.088 0.000 0.065

2.3 多因素分析结果

对经过单因素分析有显著意义的自变量行多因素Logistic回归分析,结果显示,胎龄、窒息复苏史、血小板计数、白细胞、纤维蛋白原差异有统计学意义(P < 0.05,P < 0.01,表 3)。胎龄、血小板计数和纤维蛋白原升高是保护因素,即随着胎龄、血小板计数、纤维蛋白原的增加,出血情况会减少;有窒息复苏史、白细胞升高是危险因素。

表 3 两组患儿多因素Logistic回归分析结果
因素 回归系数(B) 标准误(SE) Wald值 P OR(95%CI)
胎龄 -0.173 0.059 8.465 0.004 0.841(0.749~0.945)
窒息复苏史 0.883 0.277 10.171 0.001 2.417(1.405~4.159)
血小板计数 -0.002 0.001 4.139 0.042 0.998(0.996~1.000)
白细胞 0.080 0.031 6.604 0.010 1.083(1.019~1.151)
凝血酶原时间 0.011 0.012 0.961 0.327 1.012(0.989~1.035)
纤维蛋白原 -0.405 0.169 5.747 0.017 0.667(0.479~0.929)
常量 6.144 2.092 8.621 0.003 456.808

3 讨论

早产儿凝血系统有别于健康足月儿,早产儿因合并各种病理状态会打破促凝和抗凝在较低水平的动态平衡而导致出血[2]。早产儿出血主要表现为脑、胃肠道和肺的出血,其中最具威胁性的是脑出血[3]。本研究从早产儿的临床资料和相关实验室检查方面分析早产儿出血的危险因素。

新生儿常规凝血功能检查存在胎龄差异。随着胎龄增加,凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、D-二聚体值呈下降趋势,纤维蛋白原值呈增长趋势,26~33+6周早期早产儿的这种差异更明显。胎龄越小,越容易出现凝血功能紊乱[4]。同时胎龄越小,其脉管系统发育越不成熟,故早产患儿更易出血。结合临床,胎龄越小的早产儿越要警惕出血风险。

围产期有窒息复苏史的早产儿可发生出血,可能是因为缺氧导致凝血系统的抑制出现凝血障碍而影响出血。ANDREW等[5]发现即使轻度的缺氧或呼吸窘迫综合征都可以影响凝血因子和其抑制剂的水平。有研究通过围产因素与早产儿颅内出血的多元Logistic回归分析发现1 min Apgar评分低和宫内窘迫是早产儿颅内出血的危险因素[6]。这与本研究结果类似,故围生期有明确缺氧病史的早产儿出血风险更高。

对于有出血高风险的患者,准确的实验室评估是至关重要的。临床上常采用常规凝血实验(凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等)来评估凝血功能,但随着凝血理论的进展,有研究者提出以细胞为基础的凝血模型,强调血小板、纤维蛋白原、白细胞等细胞在凝血过程中的重要性[7]

早产儿维生素K依赖凝血因子和接触因子低下,引起凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间特别是活化部分凝血酶原时间较成人和年长儿延长。ANDREW等[5]发现健康的早产儿在前6个月凝血筛查试验中,凝血酶原时间的均值与成人差不多,但其正常值范围更大,活化部分凝血酶原时间均值和上限均较成人延长,而纤维蛋白原与成人相当。因此我们不能以成人的常规凝血实验值标准来衡量早产儿。CHRISTENSEN等[8]提出早产儿常规凝血实验值并不能预测出血风险,常规凝血实验结果异常的早产儿在临床上可能并无可观察到的出血症状,与早产儿促凝血因子和抗凝血因子水平均低下,二者在较低水平达成平衡有关。结合本研究结果,我们可以推测出常规凝血实验如凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间值的延长可能不是早产儿出血的危险因素。

本研究还发现血小板计数低下是早产儿出血的危险因素。早产儿血液中巨核细胞前体数量较少,血小板生成素水平低下,导致血小板生成减少。血小板数量或质量异常都可影响凝血功能,众所周知,血小板计数低(低于50×109/L)是出血的危险因素。贺继雯等[9]指出血小板参数的变化可能参与了早产儿颅内出血的发病机制。

早产儿肝功能不成熟,合成纤维蛋白原的能力低下,继而出现纤维蛋白原的降低,将直接影响血凝块的形成。EDWARDS等[10]在新生儿凝血参数中提到新生儿纤维蛋白原与成人差不多。文献指出纤维蛋白原小于100 mg/dL是早产患儿颅内出血的敏感指标[11]。可见纤维蛋白原低下的早产儿更易出血。

近年大家逐渐意识到白细胞对凝血系统的重要性,关于白细胞与早产儿出血相关性的文献较少。SWYSTUNL等[12]阐述白细胞对凝血系统的作用是通过表达和释放凝血及纤溶因子,调控内皮细胞与血小板的凝血活性等起作用的。早产儿因各系统发育不完善,易发生感染激活凝血系统,使凝血、止血反应机制失衡。这就可以解释为什么早产儿患坏死性小肠结肠炎时会出现凝血功能紊乱出血。

由此可见,胎龄低、有窒息复苏史、白细胞高、血小板计数和纤维蛋白原值低是早产儿出血的危险因素。我们不能只根据常规凝血实验是否异常而判断早产儿是否有出血表现,要综合考虑其家族史、围产期情况、临床表现、相关实验室检查和相关影像检查结果,尽早发现出血的患儿,及时进行正确的处理,减少相关并发症和后遗症,提高患儿的生存率和生存质量。

参考文献
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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201701074
中国人民解放军总政治部、国家科技部及国家新闻出版署批准,
由第三军医大学主管、主办

文章信息

陈元利, 徐颖.
CHEN Yuanli, XU Ying.
615例住院早产儿出血的危险因素分析
Risk factors for hemorrhage in hospitalized premature infants: analysis of 615 cases
第三军医大学学报, 2017, 39(16): 1669-1672
Journal of Third Military Medical University, 2017, 39(16): 1669-1672
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201701074

文章历史

收稿: 2017-01-12
修回: 2017-02-20

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