干燥综合征(Sjögren’s syndrome，SS)是一种主要累及外分泌腺体的自体免疫性疾病，其组织学特征以累及腺体的局部淋巴细胞浸润为主，导致以口干和/或眼干为症状的腺体功能不全。目前SS的诊断通常依照美国-欧洲协作组(American-European Consensus Group，AECG)于2002年提出的SS分类标准或者美国放射学会(American College of Radiology，ACR)提出的分类标准^[1]。上述标准采用了多种方法，但都存在一定的缺陷。例如，测量无刺激条件下的整体唾液流量敏感性和特异性有限，腮腺造影虽然具有较高的特异性，但敏感性较低，特别是在病变的早期阶段，而且其属于有创性和放射性检查。随着高频超声诊断技术的不断进步与推广，超声作为一种无创简便的影像学检测方法，在干燥综合征诊断中的作用也逐渐受到重视。但目前临床超声诊断主要依靠对二维声像图的主观判读，缺乏客观指标，操作者依赖性大^[2]。本研究对98例怀疑SS患者的唾液腺声像图进行回顾性分析，采用半定量评分方法评价，以寻找一种客观、实用的干燥综合征超声诊断方法。

1 材料与方法 1.1 病例资料

2014年6月至2016年6月因口干、眼干于西南医院风湿免疫科住院部就诊并疑为SS的98例患者纳入研究。其中男性35例，女性63例，年龄35~72(52.3±19.8) 岁。分类依据2002年AECG标准^[1]，从眼部症状、口腔症状、眼部体征、组织病理、唾液腺受累、抗体六方面检测，对原发性或继发性SS进行诊断和分类。排除条件：患者既往具有头颈部放射性辐照史、C型肝炎感染、AIDS，患有淋巴瘤、肉瘤状病或者移植物抗宿主病等，以及患者正服用抗胆碱能药物。本研究通过我院伦理委员会批准，研究对象均获得知情同意。

1.2 超声检查方法

检查对象均行双侧腮腺与颌下腺超声检查。采用西门子Acuson S 2000型超声诊断仪，9L4线阵探头，自带Thyroid条件，深度3 cm，中心频率8 MHz。首先进行灰阶超声检查，观察腺体大小形态及内部纹理，测量内部异常低回声长径，然后行彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)，观察血流丰富程度。采集灰阶与CDFI声像图，存入PACS系统。由一名具有浅表器官超声检查10年工作经验的医师读取唾液腺声像图，采用参照Takagi等^[3]的改良评分系统，分别将双侧腮腺和颌下腺声像图表现分为0~4级(表 1)，并相应评为0~4分，以其中评分较高者代表患者唾液腺超声评分。绘制受试者工作特征曲线(receiver operating curve，ROC)，计算曲线下面积(area under curve，AUC)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。分别对腮腺与颌下腺评分左右侧之间的差异，采用配对χ²检验(McNemar检验)进行分析。由一名从事浅表器官超声检查2年的医师对PACS系统中存储的声像图进行二次判读，按前述方法获得唾液腺超声评分，对两名医师(工作经验分别为10年和2年)的评分结果采用Kappa一致性检验。

2 结果 2.1 唾液腺超声评分及ROC曲线分析

98例患者经临床诊断，53例确诊为SS，45例被排除，腮腺、颌下腺及最终唾液腺超声分级如表 2所示，声像图表现如图 1所示。以腮腺超声评分、颌下腺超声评分、唾液腺超声评分所形成ROC如图 2所示，三者曲线下面积分别为0.867、0.882和0.892。以超声评分2为截断点(＜2为阴性，≥2为阳性)，唾液腺超声评分法诊断SS的敏感性为94.34 %，特异性为88.89%，阳性预测值为90.91%，阴性预测值为93.02%。

2.2 唾液腺超声评分左右侧差异性比较

腮腺和颌下腺超声评分左右侧差异性比较如表 3、4所示，均无显著差异(P > 0.05)。

2.3 观察者一致性分析

浅表器官超声检查临床经验10年与2年的两名医师对唾液腺的评分一致性分析如表 5所示，Kappa值为0.884，P < 0.05，提示具有很好的一致性。

3 讨论

SS是一种主要以外分泌T淋巴细胞浸润和血清中多克隆抗SS-A和抗SS-B抗体阳性为特征的系统性自身免疫性疾病。其病理改变主要为：以唾液腺和泪腺为代表的外分泌腺腺体间质大量淋巴细胞浸润、腺体导管管腔扩张和狭窄，唾液腺上皮细胞进行性破坏和萎缩、功能受损，以及小血管壁或血管周炎症细胞浸润，有时管腔出现栓塞、局部组织供血不足。SS的病理改变在声像图上有特征性表现，包括随着病变发展出现腺体形态大小的改变、轮廓锯齿样或模糊化改变、实质回声局灶性和弥漫性低回声改变以及血流信号增多或减少等^[4]。传统上SS声像图表现被分为不均匀型、纤维化型、结节型等，实际上代表了SS疾病发展不同时期的病理解剖改变^[5]。大量研究也表明超声对SS的诊断价值可与腮腺造影和唇腺活检相媲美^[6-7]。

然而，SS超声表现的多样性以及对图像判断的主观性导致其诊断的操作者依赖性较大，临床也不易从声像图表现中获知SS的进展程度。因此，许多研究者发展了基于声像图特点的唾液腺半定量超声评分系统，包括4分法^[8]、12分法^[9]、16分法^[10]和48分法^[11]等，取得了较好的效果。本研究总结SS声像图特点，基于前期研究结果，综合腮腺和颌下腺二维灰阶图像和CDFI表现，构建0~4级评分标准，结果证实该方法在SS的诊断中具有较高的敏感性和特异性，提示该方法可作为SS诊断的独立影像学指标。本研究还证实，在不同临床经验(10年与2年浅表器官超声检查经验)的操作者间，对声像图的评分具有良好的一致性，证明该评分方法可克服传统超声诊断主观性强、操作者依赖性大的缺点，便于掌握及资料共享。而且4分法相较于更为计算烦琐复杂的其他评分方法，操作更为简便、省时，实用性更强^[12]。此外，本研究还发现，双侧腮腺间及双侧颌下腺间评分无显著差异，提示单侧唾液腺评分有可能成为SS的一项诊断指标。值得注意的是，98例研究对象中，有5例非SS研究对象评分为4级，且均为老年人，这可能与唾液腺随着老龄化正常萎缩有关，在临床应用中应予以鉴别^[13]。

本研究的不足之处：① 未将本评分系统与其他SS重要诊断方法如唇腺活检和腮腺造影等方法进行比较；② 未将超声评分作为指标之一整合入SS国际分类标准中进行评价。

总而言之，唾液腺4分法超声评分系统基于唾液腺超声二维灰阶与CDFI图像的特征性表现，半定量显示唾液腺病变特点，可作为独立影像学指标用于SS的诊断，且该方法操作简便，观察者间一致性高，具有较好的临床实用性。