胰十二指肠切除手术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头部、胆胰壶腹周围良恶性病变的标准术式。虽然随着手术技巧的不断改进和围手术期管理水平的逐步提高，目前术后死亡率已降至5%以下，但是以胰瘘(pancreatic fistula, PF)为主的术后并发症发生率仍然高达40%~50%^[1]，显著增加了住院时间与住院费用^[2-3]。近年来有研究发现PD术后早期拔除腹腔引流管能减少术后胰瘘、腹腔感染等并发症^[4-5]，我科也于近几年来，对于PD术后早期无胰瘘发生的部分患者，5 d内拔除腹腔引流管，其余患者则于5 d以后根据以往经验决定腹腔引流管拔除时机。本研究回顾性分析2013年1月至2015年10月我科收治并依据纳入排除标准归入研究对象的305例PD手术患者的临床资料，探讨早期拔除腹腔引流管对术后胰瘘发生的影响。

1 资料与方法 1.1 纳入、排除标准

1.1.1 纳入标准

① 因胰头、胆总管远端、十二指肠乳头部、胆胰壶腹部良恶性病变行PD手术的患者；② 一般情况好，KPS评分>50分，能耐受手术者。

1.1.2 排除标准

① 既往有上腹部手术病史(经腹腔镜胆囊切除术除外)的患者；② 合并严重心血管、呼吸系统疾病以及其他严重系统性疾病的患者；③ 术前影像学检查或术中探查有其他脏器转移的患者；④ 术中联合其他脏器切除者；⑤ 经腹腔镜或机器人辅助下行PD手术的患者；⑥ PD术后5 d内出现胰瘘、胆漏、腹腔引流血性液体、腹腔引流液浑浊以及超声确定胰周积液>5 cm的患者。

1.2 一般资料与研究方法

本研究共回顾性分析患者305例，其中男性206例，女性99例；年龄14~80岁，中位年龄57岁。所有患者按PD术后腹腔引流管拔除时间分为两组：A组术后5 d内(包括5 d)拔除腹腔引流管，共98例；B组术后5 d后拔除腹腔引流管，共207例。比较两组患者术后并发症等发生情况，并对305例患者术后胰瘘的相关因素进行单因素和多因素分析。

1.3 手术及围手术期处理

所有患者术前全面检查，包括血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能以及心电图、超声心动图、胸部X线片、上腹部增强CT并血管三维成像等，60岁以上或既往有呼吸系统疾病患者予以动脉血气分析及肺功能检查，以全面评估病情、制定手术方案。手术均由我科具有高级职称的医师施行，结合术中情况选择行经典胰十二指肠切除手术或保留幽门胰十二指肠切除手术，消化道重建均采用child术式，胰肠吻合采用胰管对空肠黏膜端侧吻合，并放置胰管内支撑管行胰液内引流或外引流。术中记录手术时间、出血量及输血量、手术操作步骤，残端胰腺质地由主刀医师触诊判断，测量主胰管直径，手术结束前于胰肠吻合口附近和右侧肝下分别放置一根皱襞式引流管从腹壁引出，切除肿瘤标本均送病理切片检查。术后予以生命体征监护、呼吸道和腹腔引流管管理、抗生素预防感染及对症支持等治疗方案；及时检测血常规、电解质、肝肾功能及术后第1、3、5日腹腔引流液与血清淀粉酶值；记录胰肠吻合口、右侧肝下引流管拔除时间，两根引流管全部拔除时间记为腹腔引流管拔除时间。

1.4 术后并发症定义及观察

1.4.1 胰瘘

根据国际胰瘘研究组织(international study group of pancreatic fistula, ISGPF)定义：PD术后第3日或以后，任何可测量的腹腔引流液中淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶上限值的3倍，称为胰瘘。并依据其对术后病情恢复的影响程度，分为A、B、C三级：A级胰瘘患者经CT证实无明显胰周积液，但腹腔引流管可能会稍晚拔除；B级胰瘘患者需要禁食水并给予肠内或肠外营养，延长腹腔引流管留置时间，对于引流欠佳的患者予以重新置管引流；C级胰瘘患者可能并发脓毒血症、器官功能衰竭等问题，需入住重症监护病房，必要时行手术治疗，死亡率较高^[6]。

1.4.2 术后出血

包括腹腔内出血与消化道出血，需要输注红细胞2单位以上或者采用栓塞、手术等方式予以治疗^[7]。

1.4.3 胆漏

术后第4日以后腹腔引流液中仍持续有胆汁引出。

1.4.4 腹腔脓肿

经超声或CT证实的腹腔积液，且微生物培养阳性，伴有持续发热及血白细胞升高。

1.4.5 腹腔感染

有临床体征，腹腔引流液微生物培养阳性，但未形成脓肿。

1.4.6 胃排空延迟

术后10 d后鼻胃管引流胃液仍>500 mL/d，或者超过术后2周仍无法进食^[4]。

1.4.7 肺部感染

发热、血白细胞升高，有胸部X线片或CT检查等影像学证据或痰液微生物培养阳性，需要抗生素予以治疗^[8]。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理分析。计数资料采用χ²检验，计量资料符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用非参数Mann-Whitney U检验；胰瘘相关因素的单因素分析采用χ²检验或Mann-Whitney U检验，多因素分析采用Logistic回归模型。

2 结果 2.1 两组患者一般资料与病理检查结果比较

A、B两组患者术后腹腔引流管中位拔除时间分别为5 d(3~5 d)和10 d(6~34 d)。将A、B两组患者一般资料与病理检查结果进行比较分析，两组患者在个人基本信息、术前并发症、术前检验指标、术中具体情况、术后检验指标及病理检查结果等方面均无显著差异(P＞0.05，见表 1、2)。

术前显性黄疸即血清TBil>34.2 μmol/L；术前胆道引流包括经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)放置胆道内支架或鼻胆管三种方式；PPPD:保留幽门胰十二指肠切除术，PD:经典胰十二指肠切除术；血管切除重建包括门静脉、肝动脉切除重建两种方式；胰腺外肿瘤包括胆总管远端、十二指肠乳头部、胆胰壶腹部的肿瘤。

2.2 A、B两组患者术后并发症等比较

A组患者术后胰瘘、腹腔感染以及总并发症发生率均显著低于B组患者(3.1% vs 12.1%，9.2% vs 20.3%，24.5% vs 42.0%，P＜0.05)。其中，A组3例患者术后发生胰瘘，包括B级胰瘘2例和C级胰瘘1例；1例B级胰瘘患者行胰周积液穿刺置管引流后好转，1例B级胰瘘患者因突发呕吐、误吸，抢救无效死亡，1例C级胰瘘患者因腹腔大出血死亡。B组25例患者术后发生胰瘘，分别包括A、B、C级胰瘘8、15、2例；1例A级胰瘘患者因肺部感染导致多器官功能衰竭死亡，其余7例A级胰瘘患者未做特殊处理自行愈合，15例B级胰瘘患者通过延长腹腔引流管留置时间或重新穿刺置管引流、持续腹腔冲洗等保守治疗后好转，2例C级胰瘘患者通过反复多次穿刺引流胰周积液、抗生素控制感染、生长抑素抑制胰腺外分泌及完全胃肠外营养支持等治疗后逐渐好转。其余并发症发生情况详见表 3。A组患者术后住院时间也较B组患者明显缩短[13.0(4~44) d vs 15.5(9~64) d，P＜0.05]。

2.3 PD术后胰瘘的影响因素

305例患者中，术后共发生胰瘘28例(9.2%)，包括A级胰瘘8例，B级胰瘘17例，C级胰瘘3例，将所有患者按是否发生胰瘘重新分为胰瘘组与无胰瘘组，分析胰瘘的影响因素。通过单因素分析得出，性别、术前有无显性黄疸、胰管直径(＜3 mm/≥3 mm)、肿瘤发生部位(胰腺/胰腺外)、腹腔引流管拔除时间(≤5 d/＞5 d)为术后胰瘘的影响因素(P=0.031，0.023，0.035，0.001，0.011), 见表 4、5。多因素Logistic回归分析提示男性、胰管直径＜3 mm、胰腺外肿瘤(胆总管远端、十二指肠乳头部、胆胰壶腹部肿瘤)、腹腔引流管拔除时间>5 d为胰瘘的独立危险因素(OR=4.424, 2.369, 3.874, 5.028, P＜0.05)，见表 6。

3 讨论

胰瘘为PD术后的主要并发症，发生率为2%~46%^[9-10]，且可导致腹腔出血、腹腔脓肿、器官功能衰竭甚至患者死亡^[10-12]。目前仍无有效措施能明显降低其发生率。有学者提出腹部手术后选择性地不放置腹腔引流管并不会增加术后并发症，相反，放置腹腔引流管可能会增加术后感染概率^[13-15]；Conlon等^[16]较早在研究中发现，胰腺切除术后放置腹腔引流管并不能减少术后并发症，且放置腹腔引流管的患者更容易发生术后胰瘘与腹腔积液。Van Buren等^[17]的多中心前瞻性随机对照研究却表明PD术后不放置腹腔引流增加了并发症的概率和严重程度。McMillan等^[18]则提出，PD术后临床胰瘘(B/C级胰瘘)风险高的患者应该使用腹腔引流，相对低风险的患者则可以避免。而对于放置腹腔引流的患者，一些研究发现应尽早予以拔除，以减少术后并发症发生。较早的报道来源于Kawai等^[4]，他们通过比较胰头切除术后8 d拔除腹腔引流管和4 d拔除腹腔引流管的两组患者，得出术后4 d拔除引流管能明显降低胰瘘、腹腔感染发生率。之后Bassi等^[5]进一步通过前瞻性随机对照研究证实，对于胰腺切除术后胰瘘风险低的患者，腹腔引流管可于术后第3天安全拔除，延长引流管留置时间意味着更高的并发症发生概率。本研究通过筛选出PD术后5 d内无胰瘘发生的患者，比较5 d内(包括5 d)拔除腹腔引流管与5 d后拔除腹腔引流管之间的差异，得出前者术后胰瘘、腹腔感染以及总并发症发生率均显著低于后者，且腹腔引流管拔除时间>5 d为胰瘘的独立危险因素；同时本研究也提示男性、胰管直径＜3 mm、胰腺外肿瘤的患者PD术后胰瘘风险更高，这与其他研究胰瘘危险因素的结论^[19-21]基本一致。

目前认为腹腔引流主要通过以下两种途径导致PD术后胰瘘、腹腔感染等发生。一是封闭的负压引流虽能有效地引流术后腹腔内积液、积血，但同时也能对邻近组织产生侵蚀、破坏作用，影响胰肠吻合口愈合^[22]。Conlon等^[16]曾在研究中提到，封闭式负压引流有时能产生超过100 mmHg的负压吸引力；虽然没有明确的实验数据加以证明，但这种明显的侵蚀力量已被认为是引起术后吻合口瘘的重要因素^{[5, 16]}。本研究中患者腹腔引流方式主要为封闭式负压引流，它与封闭式重力引流共同构成PD术后最常用的两种引流方式，但哪一种方式更加优越目前尚无确切结论^[22]。二是认为腹腔引流管可以作为细菌入侵的门户，进而导致吻合口周围感染^[23-24]。Nagakawa等^[25]发现，PD术后7 d以后拔除腹腔引流管的患者引流液中分离的细菌明显多于术后第4天拔除引流管的患者。另外，该研究分离出的细菌大部分为肠道细菌，说明细菌来源于胰肠吻合口的可能性较大。

本研究患者手术结束前均放置两根腹腔引流管，一根位于胰肠吻合口附近，另一根位于右侧肝下。也有学者倾向于只放置一根引流管于胰腺前方，以避免与大血管直接接触^[26]；或者两根引流管分别放置于胰肠吻合口前后方^[5]；还有学者将引流管置于腹膜后区邻近胰腺吻合的地方^[27]；但目前没有足够证据表明哪一种放置方法对患者更加有利。Shrikhande等^[28]曾比较过胰腺切除术后分别放置一根腹腔引流管与两根腹腔引流管的患者，其中，前者置管位置为右侧肝肾隐窝，后者置管位置为右侧肝肾隐窝和左侧结肠下区胰腺吻合附近，结果两组患者术后并发症与死亡率并无显著差异，但置入一根腹腔引流管的患者中位住院时间更短。为明确PD手术中腹腔引流管的位置与数目，需要设计更多临床研究加以论证。