胰腺坏死感染 (infected pancreatic necrosis, IPN) 多发生在重症急性胰腺炎起病3~4周以后，多因继发脓毒血症、多器官功能衰竭、腹腔出血、消化道瘘等并发症，而导致病情恶化，形成急性胰腺炎第2个死亡高峰，其病死率高达15%~39%^[1-3]。外科开腹手术清创是传统治疗胰腺坏死感染的重要措施，但其创伤较大，对多个系统 (包括呼吸系统、循环系统等) 重要脏器的二次损伤较大，文献[3]报道其各类并发症 (包括出血、器官衰竭和休克等) 的发生率和病死率高达34%~95%和11%~39%。我内镜中心自2009年开始，利用具有明显微创优势的内镜清创术进行胰腺坏死感染的治疗，显示出较好的临床治疗效果。我们采用回顾性对照分析方法评价内镜微创手术和外科开腹手术治疗胰腺坏死感染的临床效果，旨在为内镜清创术在胰腺坏死感染治疗中的应用提供循证医学证据。

1 资料与方法 1.1 病例来源

2009年6月至2016年6月于第三军医大学新桥医院消化内科和第三军医大学西南医院肝胆外科、第三军医大学大坪医院肝胆外科确诊并住院治疗的急性胰腺炎合并坏死感染的病例。依据以下纳入和排除标准，共收集资料完整的病例68例，其中内镜治疗组34例，男性20例，女性14例，平均年龄43.24岁，最小22岁，最大72岁；外科治疗组34例，男性26例，女性8例，平均年龄45.35岁，最小25岁，最大77岁。本研究已通过第三军医大学新桥医院伦理委员会批准 (伦理号：2015037)，并获得患者知情同意，患者已签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①胰腺坏死感染诊断明确，自胰腺炎起病开始病程≥4周；②年龄18~80岁；③凝血功能正常；④患者和 (或) 家属同意手术并签署手术知情同意书；⑤完成内镜治疗或外科治疗，病例资料完整。排除标准：①胰腺坏死感染诊断不明确，病程＜4周；②年龄＜18岁或＞80岁；③凝血功能异常，或有出血倾向；④患者和 (或) 家属不同意手术或未签署手术知情同意书；⑤未完成内镜治疗或外科治疗，病例资料不完整。

1.3 研究对象分组

符合纳入标准的胰腺坏死感染病例，根据主要清创治疗方式分为内镜组和外科组，其中：内镜清创术治疗组 (内镜组)：为全部内镜清创术治疗的胰腺坏死感染病例，共34例，其年龄为22~72(43.2±11.9) 岁，包括男性20例，女性14例 (表 1)。外科开腹清创术治疗组 (外科组)：在采用外科开腹清创术治疗的胰腺坏死感染的病例中，随机选择与内镜清创术治疗组病例同时期，且年龄相差≤5岁的34例患者组成外科组，其年龄为25~77(45.4±12.7) 岁，包括男性26例，女性8例 (表 1)。

1.4 手术方法

1.4.1 内镜清创术治疗胰腺坏死感染

对于确诊为胰腺坏死感染的患者，行全科或全院病例讨论，签署患者和 (或) 家属知情同意书。完善术前相关检验检查，严格把握内镜治疗适应证。首先行腹部CT或超声来判断病变的部位和大小，然后根据病灶部位来选择经体表穿刺引流或经胃壁穿刺引流；7~14 d后扩张穿刺窦道至1.5 cm，胃镜经扩张的窦道进入胰腺坏死感染内部；在内镜直视下反复冲洗吸引脓液，用圈套器取出固体坏死组织，再次置入引流管，冲洗引流 (图 1)。对于病灶范围广泛而不能一次完成手术的患者，或者复发的患者，择期多次完成内镜下胰腺坏死感染清创术。

1.4.2 外科开腹治疗胰腺坏死感染

对于确诊为胰腺坏死感染的患者，行全科或全院病例讨论，签署患者及家属知情同意书。完善术前相关检验检查。首先行腹部CT或超声来判断病变的部位和大小；如果病情平稳，可以直接开腹手术清除坏死感染的组织，如果病情不稳，选择在影像学引导下穿刺引流，待病情相对平稳后，择期开腹手术清除坏死感染的组织；最后置入多根引流管，继续冲洗引流。对于病灶范围广泛而不能1次完成手术的患者，或者复发的患者，择期多次完成开腹胰腺坏死感染清创术。

1.5 随访

所有病例在首次治疗出院后半年内每3个月进行1次门诊或电话随访，半年以后每1~2年随访1次。随访时间最短6个月，最长6年。主要随访指标：性别比例、平均年龄、病因 (胆源性、酒精性、妊娠、其他)、APACHE-Ⅱ评分、ASA评分、病灶大小和位置；治疗结果：手术并发症 (器官衰竭、出血、胰瘘、肠梗阻等)、病死率、复发率、手术次数、住院时间、ICU天数、住院费用。

1.6 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料采用x±s表示，组间比较采用t或Wilcoxon检验；计数资料采用例数和百分比表示，采用χ²或Fisher’s精确概率检验进行组间比较，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 内镜组和外科组病例的临床特征

内镜组和外科组的性别比例、平均年龄、病因、APACHE-Ⅱ评分、ASA评分、病灶大小和位置等临床特征差异无统计学意义 (P > 0.05，表 1)。

2.2 内镜组和外科组治疗的临床效果比较

内镜组和外科组手术成功率均为100%，内镜组的病死率为8.82%，显著低于外科组41.18%，差异有统计学意义 (P < 0.01)；内镜组并发症的发生率为11.76%，显著低于外科组67.65%，差异有统计学意义 (P < 0.01)，其中出血指术中、术后出血量≥500 mL，并且需要输血或血液制品治疗，器官衰竭指在术中、术后新发生的器官衰竭，休克指术中、术后出现的休克；两组复发率均为8.8%；内镜组的手术次数、住院时间、住院费用均显著高于外科组，差异有统计学意义 (P < 0.05，表 2)。

3 讨论

胰腺坏死感染传统的治疗方法是及时的外科开腹手术治疗，手术清除坏死组织结合术后灌洗引流是治疗坏死型胰腺炎感染灶的标准方法^[4]。然而外科手术治疗胰腺坏死感染，既有优势，又有不足。一方面，外科手术能够一次性有效的彻底清除坏死感染的组织，成功抢救患者生命。另一方面，由于其较高的并发症发生率和死亡率^[3]，也越来越受到临床医生的关注。分析其并发症发生率和死亡率较高的原因如下：开腹手术的创伤相对微创技术较大，在原本严重疾病的基础上容易形成二次打击，常会加重器官功能衰竭或诱发新的器官功能衰竭出现、腹腔出血等严重并发症，尤其是在胰腺坏死感染的早期阶段，患者多处于病情危重的状态或各个器官功能的临界状态，此种情况开腹所带来的创伤，叠加疾病本身对患者的打击，很可能会进一步加重病情。

近20年来，随着消化内镜诊治技术的不断发展和微创理念的逐渐形成，微创的方法治疗胰腺坏死感染得到了快速的发展。文献[5-6]分别探索并尝试了用胃镜清除胰腺坏死感染组织，并获得成功。随后，微创手术清除胰腺坏死感染组织的报道越来越多^[7-8]，均显示了内镜微创治疗胰腺坏死感染在并发症发生率和死亡率方面的优越性。2013年美国胃肠病学会《急性胰腺炎治疗指南》指出：在存在感染性坏死灶且有症状表现的患者中，行微创坏死组织清除术疗效优于开放手术坏死组织清除术^[9]。中国急性胰腺炎诊治指南 (2013，上海) 推荐有条件的单位开展内镜下胰腺坏死感染清创术^[10]。尽管目前相关指南推荐内镜微创手术来治疗胰腺坏死感染，但是其文献的支持证据等级较低，且与外科手术对比的研究仍然较少。而外科手术对于胰腺坏死感染治疗通过前期穿刺引流、推迟清创时间、加强基础支持治疗等方法，其手术并发症发生率和死亡率得到一定程度改善。因此，内镜微创和外科开腹治疗胰腺坏死感染，究竟孰优孰劣，不应单从并发症发生率和死亡率方面进行研究，也应该综合考虑各个方面，包括住院费用、住院时间等，同时还应该加大样本量，尤其是在随机对照实验研究方面。本研究综合比较了内镜微创手术和外科手术两种方法治疗胰腺坏死感染的临床效果，为两种手术方法在胰腺坏死感染治疗中的应用积累了更丰富的证据。

在本研究中，内镜组病死率显著低于外科组，差异有统计学意义 (P < 0.01)。此结果与近期两个内镜与外科的对照研究结果类似^[11-12]。在主要并发症发生率方面，内镜组显著低于外科组，差异有统计学意义 (P < 0.01)。我们回顾内镜组34例患者中，出现1例较大出血，量约500 mL，通过血管介入治疗、输血、补液而治愈；外科组34例患者中，出血量最少为50 mL，最多为2 500 mL，需要输血者占61.76%。内镜组无新发生的器官衰竭出现，外科组共出现新的器官衰竭16例，主要为呼吸衰竭。内镜组出现1例休克患者，外科组出现16例休克患者，主要由出血和严重感染所导致。在出血、器官衰竭和休克3种主要并发症方面，我们的研究与另外一项对比研究结果类似^[13]。依据我们的研究结果，内镜组死亡率和并发症发生率均低于外科组，我们分析原因如下：①内镜组手术切口相对较小，胃镜通过直径约1.5 cm窦道进入坏死感染灶内部，对患者的二次伤害较小，而外科开腹手术切口较大，创伤大，对患者的二次打击较大。②常规胃镜直径约1.0 cm，镜身柔软，可以灵活弯曲，对于脓腔分隔部位的机械牵拉作用较小，既有利于清除多个分隔内部的坏死灶，又可以减轻出血和感染扩散等，而外科开腹的灵活精细程度与胃镜相比有一定不足，当其在多个较小分隔内操作时，由于视野受限，清创操作伴有一定的盲目性，容易引起出血，而细菌又通过出血的创面进入血液循环，使发生脓毒血症的危险性大大增加，出血和脓毒血症共同导致或加重休克，诱发器官衰竭；③在麻醉方面，内镜组在手术起初阶段扩张窦道时使用全身麻醉，待窦道建立后可以使用局部麻醉，甚至某些病例在窦道建立后不需要任何麻醉，大大降低了麻醉风险，而开腹手术一般使用全身麻醉，尤其对于危重的患者，更容易增加麻醉风险。

在复发率和ICU住院天数方面两组无差异。在手术次数、住院天数和住院费用方面，外科组低于内镜组，差异有统计学意义 (P < 0.05)。上述差异原因考虑如下：①内镜组治疗原则是在患者能够耐受的基础上尽可能多的清除坏死组织，但是受到操作通道小的限制，清创效率远不及外科开腹，尤其是对于坏死范围广泛的患者，常需要通过多个窦道、分多次来完成。本研究中内镜组手术次数显著高于外科组，与文献[14]报道类似。②随着内镜清创手术次数的增多，患者住院时间和费用必将进一步增加，本试验结果显示内镜组住院时间显著高于外科组，而住ICU天数两组差异无统计学意义，此结果与既往文献[12]报道不同，考虑与样本量和病例的选择有一定关系。③在住院费方面，本研究结果内镜组显著高于外科组，而既往对比研究中少有探讨住院费用的问题，我们分析认为尽管内镜组与外科组相比更加微创，但手术次数和住院时间更长，相应的总住院费用也会增加。

基于以上对比分析，我们认为内镜微创方法治疗胰腺坏死感染在并发症发生率和病死率方面低于外科手术，但是在手术次数、住院时间和住院费用方面均高于外科手术。因此，在推广内镜微创手术的同时，也需要进一步优化微创治疗各个环节，从而进一步减少住院时间、住院费用和手术次数。此外，不可否认外科开腹手术治疗胰腺坏死感染的地位，由于胰腺坏死感染患者病情危重而复杂，单纯的某一种治疗方法尚无法解决所有问题，因此，在进一步开展大样本量随机对照试验的同时，内镜微创和外科手术的联合应用研究也同样重要。内镜微创与外科手术优势互补，取长补短，趋利避害，也许更能使复杂的病情得到有效的个体化综合诊治。