死冠血管是指腹壁下血管的耻骨吻合支与闭孔血管形成的吻合环，其走行于耻骨支表面，腹股沟区手术中若不慎损伤该血管，可致血管回缩、止血困难[1-2]，造成非常严重的后果。术前对死冠血管进行CT血管造影(computer tomography artery imaging，CTA)，结合腹腔镜手术验证，可为临床行腹股沟区手术提供较完备的解剖学数据，制定安全的解剖入路[3-4]。由于死冠血管所构成的吻合环结构类似于简化的大脑基底动脉环，为了解其功能有无类似性，本课题在前期研究中通过腹腔镜下游离裸化死冠血管，对其出现情况进行统计分析，发现腹股沟直疝患者死冠动脉的出现率低于腹股沟斜疝患者，初步得出死冠血管的出现可能对腹股沟区腹壁的强度维持有利的结论[5]。由于考虑到手术中裸化血管本身的风险、医源性损伤等因素[6]，后期实验转移到利用多排螺旋CT对死冠血管进行三维成像，除进一步降低医源性损伤风险外，其所得数据也更为准确。为进一步了解死冠血管存在的临床意义，本研究采用分类对照研究的方法对不同性别、不同类型疝患者的死冠血管进行对照分析，了解其存在的临床意义。
1 材料与方法 1.1 临床资料选择2015年6月至2016年10月在本院就诊并确诊为腹股沟疝患者57例，排除9例，纳入48例进行研究。一般资料见表 1。其中男性33例，女性15例，年龄(61.0±15.5) 岁，包括单侧40例，双侧8例。纳入标准：有基本的临床资料，诊断腹股沟疝明确患者，能同时完成腹腔镜手术和CTA检查。排除标准：① 严重心肺疾病，② 既往有腹股沟区手术、外伤史、骨盆畸形等导致解剖不清或操作困难的患者。本研究通过本院伦理委员会审批(2015)，纳入对象签署知情同意书。
1.2 CT血管三维成像对死冠血管的观察
利用本院购置的Force开源CT[7]，术前对腹股沟疝患者进行增强扫描，运用Syngo.via后处理工作站对血管及其对应骨盆进行三维重建，通过CT延迟成像技术观察死冠静脉存在情况并测量相关数据。了解死冠血管出现与否、类型，测量血管距耻骨联合中点距离、血管直径等数据。
1.3 腹腔镜疝修补术中对死冠血管的观察采用腹腔镜全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)或经腹腔途经腹膜前补片修补术(transabdominal pre-peritoneal，TAPP)对患者进行无张力疝修补[8-9]，术中对耻骨支表面进行简要解剖，找到死冠血管，不再进一步游离、裸化，避免副损伤[10]，将观察到血管存在的情况及类型与CT结果进行对比验证。
1.4 彩超对腹壁厚度的测量取脐与耻骨联合连线中点处作为腹壁厚度测量点，测量区域无手术瘢痕，彩超探头通过耦合剂与腹壁皮肤紧密接触，测量时探头不造成腹壁明显凹陷，测量皮肤至腹膜层的距离。为减小误差，测两次数据取平均值(mm)。
1.5 检测指标通过CTA结合腹腔镜手术中观察，对死冠血管进行相关数据收集，包括患者的性别、年龄、体质量指数、病史等一般资料，以及腹壁厚度，死冠血管直径、距离耻骨联合中点距离，死冠血管类型及出现情况等，并列表对不同性别、不同类型腹股沟疝进行对比分析。
1.6 统计学分析采用SAS 8.1统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用重复测量的方差分析，两两比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 CT血管重建与腹腔镜手术中对死冠血管的观察的对比分析术前通过CT对患者进行盆腔增强扫描，观察死冠血管存在情况，再在腹腔镜手术中对死冠血管进行游离、裸化，观察死冠血管的存在情况。48例腹股沟疝患者56侧，腹腔镜手术中发现存在死冠动脉25例，死冠静脉15例，死冠动静脉均存在8例；CTA发现存在死冠动脉24例，死冠静脉15例，死冠动静脉均存在7例；CTA观察到的死冠动脉较腹腔镜手术中发现少1例，差异无统计学意义(P>0.05，图 1)。
|
| A：双侧死冠动脉(男性，65岁，右侧腹股沟斜疝)；B：右侧死冠动静脉(女性，57岁，右侧腹股沟斜疝)；C：双侧无死冠血管(男性，71岁，左侧腹股沟直疝)；D：右侧死冠动脉(女性，61岁，右侧腹股沟斜疝)；E：左侧死冠动脉(男性，68岁，左侧腹股沟斜疝)；F：左侧死冠静脉(男性，70岁，左侧腹股沟直疝) 图 1 腹股沟疝患者不同类型与不同部位死冠血管CT动脉成像观察 |
2.2 CTA观察死冠血管存在的患者性别差异
男性患者死冠动脉、静脉以及动静脉同时出现概率均高于女性患者(P < 0.05)，平均发病年龄男性患者明显高于女性(P < 0.05)，死冠血管平均直径男性患者大于女性(P < 0.05)，腹壁厚度女性患者厚于男性(P < 0.05)，但体质量指数、病史及死冠血管距离耻骨联合中点距离男女性患者差异无统计学意义(P>0.05，表 2)。
| 性别 | n | 年龄 (岁，x±s) |
BMI (kg/m2, x±s) |
腹壁厚度 (mm，x±s) |
病史 (年，x±s) |
死冠动脉出现率 (%, 侧/侧) |
死冠静脉出现率 (%, 侧/侧) |
死冠动静脉出现率 (%, 侧/侧) |
血管直径 (mm) |
与耻骨联合中点距离(mm) |
| 男性 | 33 | 62.4±12.2 | 16.6±7.4 | 23.1±12.6 | 4.5±4.6 | 56.4%(22/39) | 35.9(14/39) | 28.2(11/39) | 2.6±0.8 | 53.3±6.3 |
| 女性 | 15 | 53.7±16.4a | 18.4±9.2 | 27.3±10.7a | 2.7±6.2 | 41.2(7/17)a | 23.5(4/17)a | 17.6%(3/17)a | 2.2±1.1 | 56.1±5.5 |
| a: P < 0.05，与女性比较 | ||||||||||
2.3 不同类型腹股沟疝患者的死冠血管对比分析
腹股沟直疝患者死冠血管总出现率明显低于斜疝患者(P < 0.05)，死冠动脉出现率也明显低于斜疝患者(P < 0.05)。直疝患者年龄大于斜疝患者，腹壁厚度厚于斜疝患者(P < 0.05)。但直疝和斜疝患者体质量指数、死冠静脉出现率、死冠血管直径及死冠血管在耻骨支上缘部位水平与耻骨联合中点的距离比较差异均无统计学意义(P>0.05，表 3)。
| 疝类型 | n | 动脉出现率 (%) |
静脉出现率 (%) |
总出现率 (%) |
发病年龄 (岁，x±s) |
BMI (kg/m2, x±s) |
腹壁厚度 (mm，x±s) |
血管直径 (mm，x±s) |
与耻骨联合中点距离(mm，x±s) |
| 直疝 | 21 | 42.9(9/21) | 28.6(6/21) | 52.4(11/21) | 67.2±13.6 | 17.4±8.2 | 26.4±11.8 | 2.4±1.0 | 53.6±5.9 |
| 斜疝 | 35 | 54.3(19/35)a | 28.2(12/35) | 62.9(22/35)a | 60.8±15.2a | 17.9±9.1 | 21.3±12.5a | 2.5±0.9 | 54.2±5.2 |
| a: P < 0.05，与直疝比较 | |||||||||
3 讨论
死冠血管是指腹壁下血管的耻骨吻合支与闭孔血管形成的吻合环。腹壁下动脉通常在腹股沟区分为两支：提睾肌动脉及耻骨吻合支。提睾肌动脉沿腹股沟内环的内侧向上走行，穿透腹横筋膜，穿过腹膜前间隙进入精索。耻骨吻合支向下走行，并与闭孔动脉吻合[11-12]。若术中损伤死冠血管，止血非常困难，有可能导致出血性休克甚至死亡[13]。
本课题组前期研究中单纯利用在腹腔镜全腹膜外疝无张力修补手术中对死冠血管进行观察，获取数据。由于死冠血管的解剖特异性，前期研究有三方面的缺点：① 这种研究方法本身存在一定的风险。为获取数据，在手术中需要在耻骨支表面进行精细解剖，容易在游离、裸化死冠血管同时发生血管损伤、出血的情况，从而造成严重的后果[14]。② 裸化血管后安置补片，由于修补材料移位、损伤等因素可能增加术后继发出血风险[15]。③ 在术中获取数据会延长手术及麻醉时间，增加麻醉风险，影响患者术后恢复。因此，本研究改变死冠血管数据的获取途径，利用CTA进行研究。目前多排螺旋CT及软件技术的更新，对血管的测量精度可以达到0.01 mm，完全可以满足本研究的需要。由于Force开源CT的应用，其辐射量及造影剂的应用大大减少，相当于一次X线片的放射剂量。故利用CTA对死冠血管进行数据获取对人体的影响相对较小，并且CTA数据纳入统计可反复验证，精确度高。为避免死冠血管腔闭塞等原因造成的统计误差，对CTA与在术中对死冠血管的观察结果进行对比分析，发现差异无统计学意义。本研究显示，CTA检查发现的死冠动脉较在腹腔镜手术中发现的少1例，调查发现该患者年龄71岁，有心脑血管硬化疾病，可能是该患者死冠动脉发生闭塞导致CTA检查造影剂未显影的缘故。
从性别角度对死冠血管分析发现，女性腹股沟疝患者发病年龄较男性患者年轻，其腹壁厚度较男性患者厚，其死冠动脉、静脉出现率均低于男性患者。这种差异性可能是由性别间的激素水平差异导致，也有可能与本组中男性患者年龄大，体质量指数偏低有关。本研究中个别指标，如腹壁厚度、体质量指数，只能单纯反映腹股沟疝患者的部分身体状态，需结合性别差异个体化分析。如女性患者由于雌激素、妊娠、骨盆宽大的解剖结构特点，腹壁厚度相对较厚，但其构成腹壁强度的有效成分比例却相对较低。而勤于锻炼的人群，其脂肪比例低，腹壁也相对较薄，但其腹壁有效强度却高于少于锻炼的人群，故上述两指标不作进一步推论。
本研究中CT检查数据显示，56侧腹股沟疝中死冠血管出现率为58.9%，其中直疝出现率为52.4%，低于斜疝出现率(62.9%)，其距离耻骨联合中点距离为(54.4±6.9) mm。本研究结果对手术中进行死冠血管定位及规避医源性损伤有一定的指导作用。本研究发现，腹股沟直疝患者的死冠动脉出现率显著低于斜疝(P < 0.05)，死冠静脉出现率两者间比较差异无统计学意义(P>0.05)。由于腹股沟直疝主要是腹股沟三角腹壁退化导致[16-17]，推断死冠血管可能参与血液滋养该处腹壁，提供血供，从而减缓其退化速度。结合既往对尸体解剖研究发现的数据，本研究中腹股沟疝死冠血管出现率低于既往报道的数据[18-19]。尸体解剖的对象相当于普通大众人群，从而可以进一步反过来推断存在死冠血管的人群，其发生腹股沟疝的概率较低，尤其是腹股沟直疝。本研究还发现，死冠血管在高龄、体质量指数小的患者中出现率较高，分析由于该血管对下腹部强度构成有作用，随着年龄增大和营养状况的变差，导致该血管的作用逐渐减弱。但相对于无死冠血管的腹股沟疝患者，由于腹股沟区腹壁退化速度相对较慢，发生疝的时间相对推迟。由于死冠血管这个吻合支的存在，类似于简化的大脑基底动脉环，相当于在腹股沟区形成一“动脉环”，环的某处闭塞，不会影响腹壁下动脉的供血，所以存在死冠血管的人群，其腹股沟区腹壁退化速度较慢[20]。
综上所述，死冠血管的存在，可能在一定程度上减缓腹股沟区腹壁退化的速度，而这种减缓退化作用对于腹股沟斜疝患者不明显，主要是因为直疝和斜疝的解剖结构不同所致。死冠血管对腹股沟区腹壁构成的强度维持有利，并在一定程度上减少腹股沟疝疾病的发生。
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