随着内镜诊治技术尤其是内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)的广泛开展[1-2],更多的胃肠道病变可经内镜一次性大块完整地切除,但其术后常见并发症,如迟发性出血、穿孔,仍为目前阻碍ESD发展的主要原因,成为目前研究的热点。减少术后并发症的重要措施包括对术后创面的处理,部分学者认可旷置创面,部分学者建议缝合ESD创面[3],目前国内尚无定论。本研究对2015年4月至2016年8月我科42例ESD术后创面的不同处理进行临床对比观察,其中术后创面封闭采用自创的单钳道内镜跨越式荷包缝合法,评估该缝合法及创面缝合处理的可行性、实用性及安全性。
1 资料与方法 1.1 纳入对象2015年4月至2016年8月在重庆市涪陵中心医院消化内镜中心诊断的胃肠道病变患者,包括黏膜下肿瘤及黏膜病理提示高级别上皮内瘤变,收治入院行ESD术。排除标准:结核、糖尿病、血液病、凝血功能障碍等基础疾病。术前与患者及家属充分沟通手术方式及术中、术后存在的风险及并发症、手术获益,患者同意签字后开展ESD手术。研究组42例,ESD术后创面采用单钳道内镜跨越式荷包缝合法封闭创面,其中男性27例(64.3%),女性15例(35.7%),年龄(49.1±11.5) 岁,创面直径(1.4±0.8) cm;对照组21例,旷置创面,其中男性15例(71.4%),女性6例(28.6%),年龄(50.1±10.5) 岁,创面直径(1.2±1.0) cm。两组患者年龄、ESD术后创面直径比较,差异均无统计学意义(P > 0.05)。本研究经重庆市涪陵中心医院伦理委员会批准(2015年2月)。
1.2 器械与方法 1.2.1 器械单钳道普通胃镜、肠镜、超声内镜、透明帽、注射针、德国海博刀、奥林巴斯尼龙绳(直径2、3.5 cm)及释放器、国产CO2泵、南京微创和谐金属夹。
1.2.2 治疗方法术前经超声内镜或黏膜病理检查提示黏膜下肿瘤,或黏膜病理提示高级别上皮内瘤变,内镜下ESD术完整切除病变,术后均予以氩气刀及热活检钳处理创面边缘及裸露的小血管。对照组:术后创面旷置,不予以缝合。研究组:自创荷包缝合法闭合创面。既往奥林巴斯尼龙绳只有通过双钳道内镜方可完成荷包缝合,推广困难。目前临床中使用单孔内镜将尼龙绳通过活检钳先释放至病变部位,再放入钛夹贯穿尼龙绳,耗时,且尼龙绳释放器不易钩住尼龙绳导致缝合失败。自创荷包缝合法具体步骤:(1) 将和谐金属夹经由单钳道内镜活检孔插入并伸出内镜先端部,张开和谐金属夹,在镜外夹住尼龙绳并收紧尼龙绳,尼龙绳释放器与镜身平行随内镜送达病变部位,张开和谐金属夹,跨越尼龙绳同时以垂直角度夹住创面边缘约0.5 cm处组织,释放和谐金属夹固定;(2) 再次经内镜活检孔道继续置入和谐金属夹,跨越尼龙绳夹住创面边缘组织,以类似方法反复置入和谐金属夹,夹住尼龙绳及创面边缘,和谐金属夹之间的间距约为0.5 cm;(3) 内镜直视下直接收拢并释放尼龙绳从而闭合创面。见图 1~3。
1.3 术后处理
术后抽吸胃肠道腔内气体,并嘱其禁食禁饮,常规质子泵抑制剂抑酸、止血、抗感染、营养支持、补液维持水电解质平衡等治疗,观察有无腹痛、发热、呕血、黑便等术后并发症的症状及体征变化,术后24 h复查腹部立卧位X线片观察有无膈下游离气体,无特殊不适者术后72 h恢复流质饮食。术后1、2个月内镜随访观察创面愈合情况。
1.4 统计学分析统计研究组及对照组住院时间、术后并发症发生率、随访创面愈合率等数据。使用SPSS 19.0统计软件对各项资料进行统计、分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验或Fisher检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果术后病理证实,胃间质瘤22例,胃平滑肌瘤12例,胃脂肪瘤3例,胃窦重度非典型增生8例,胃窦异位胰腺5例,十二指肠球部脂肪瘤2例,结肠广基腺瘤伴轻度~中度非典型增生4例,结肠广基腺瘤重度非典型增生4例,乙状结肠脂肪瘤2例,直肠类癌1例,切缘均为正常组织。研究组ESD术后创面直径(1.4±0.8) cm,对照组创面直径(1.2±1.0) cm,差异无统计学意义(P > 0.05)。研究组单钳道内镜跨越式荷包缝合法封闭创面,每个患者平均使用金属夹4~6个,尼龙绳1~2个,创面缝合满意,成功率100%,术后5例(5/42,11.9%)出现一过性发热, 4例(4/42,9.5%)出现腹痛、腹胀。对照组中4例(4/21,19.0%)出现发热,6例(6/21,28.6%)出现腹痛、腹胀,2例(2/21,9.5%)术后创面出血,行急诊内镜下止血,其中1例内镜下提示创面边缘可见活动性渗血,但未见裸露小血管,予以去甲肾上腺素喷洒后未见明显活动性出血,术后绝对卧床休息,抑酸、止血治疗48 h后恢复流质饮食,另1例急诊内镜下出血量较大,予以去甲肾上腺素反复冲洗后见创面一小血管裸露,伴血凝块附着,予以热活检钳柔和电凝模式止血,并予以钛夹夹闭血管后未再活动性出血,术后禁食5 d恢复流质饮食。两组术后24 h复查腹部立卧位X线片均无膈下游离气体,均无迟发性穿孔发生,术后并发症发生率差异有统计学意义(P < 0.05)。研究组住院时间(4.52± 1.27) d,对照组住院时间(6.94±1.53) d,差异有统计学意义(P < 0.05)。术后随访,研究组1个月后创面均愈合良好,可见疤痕形成,有6例患者和谐金属夹及尼龙绳未脱落,2个月后复查内镜,创面光滑,愈合良好,仅1例患者金属夹及尼龙绳未脱落;对照组1个月后随访,3例患者创面形成巨大溃疡,2个月后复查内镜,其中1例患者溃疡面愈合较差。
3 讨论ESD等技术被广泛运用于消化道黏膜下肿瘤、癌前病变、早癌等的治疗[4],由此引发的手术并发症多有报道,最常见的两大术后并发症为迟发性出血、穿孔。新近研究[3, 5-7]报道术后出血的发生率为1.3%~ 11.9%,ESD相关穿孔和迟发性穿孔的发生率分别为1.2%~5.2%和0%~15.6%, 其中术后迟发性出血常发生在术后2 d内,也有部分患者发生在术后2周,此类患者因院外出血得不到及时诊治,甚至可能因失血性休克等严重并发症危及生命;同时术后穿孔可能导致严重腹腔感染,甚至中转外科,增加患者痛苦,加深医患矛盾,因此预防术后并发症的发生成为近年来研究热点。
目前国内对ESD术后创面的处理仍存在争议。部分学者认为可旷置创面,部分学者建议缝合ESD创面,认为ESD术切除病变范围普遍较大,术后造成较大消化道黏膜缺损,其固有肌层及创面边缘直接暴露于消化道腔内,长期受消化液及胃肠内容物的刺激致创面进一步损伤,导致迟发性出血、穿孔发生。本研究表明,创面缝合组较旷置组术后出现感染、腹膜炎、迟发性出血等并发症发生率明显下降,提示创面缝合可明显减少术后并发症的发生。文献[8]报道内镜治疗后消化道黏膜缺损越大,其发生术后并发症的概率越高,创面愈合速度越慢,因此术后及时封闭创面,可促进创面愈合,减少并发症发生,同时患者术后可早期进食、缩短住院时间。本研究显示,研究组住院时间明显少于对照组,同时两组患者术后1、2个月内镜随访结果显示研究组愈合情况较对照组效果更好。
近年来,内镜下修补方法层出不穷,常用的修补方法有单纯金属夹修补、双钳道内镜修补、内镜外侧金属夹系统(over-the-scope-clip system,OTSC)[9-10]、阿波罗法等。有学者认为金属钛夹仅能夹闭黏膜层,切口闭合效果欠佳[11];超过3.0 cm的黏膜缺损,仅单纯借助钛夹术常难满意缝合创面[12]。OTSC及阿波罗法由于设备要求高、操作复杂、耗时较长、价格昂贵,临床上难以推广。既往奥林巴斯尼龙绳只有通过双钳道治疗内镜下方可完成荷包缝合,目前有研究报道可通过单孔内镜完成[13-14],但尼龙绳需通过活检钳先释放至病变部位,再放入钛夹贯穿尼龙绳,耗时,且尼龙绳释放器不易钩住尼龙绳导致缝合失败。
我们自创的单钳道内镜跨越式荷包缝合法优势在于:(1) 利用奥林巴斯尼龙绳通过单钳道内镜实施闭合术;(2) 该尼龙绳及金属钛夹价格较低廉,适合广泛推广;(3) 该缝合法直接运用钛夹经活检孔道由外面夹住尼龙绳释放至需缝合部位,同时钛夹直接固定在病变周围,随后再次根据病变范围释放不同数量钛夹。较以往单孔内镜荷包缝合法,该缝合法不需要先借助活检钳送入尼龙绳,整个过程操作步骤减少;置入尼龙绳同时通过再次打开金属夹钳夹病变周围组织,定位更精确,操作时间明显缩短。该缝合法操作体会:(1) 和谐金属夹需跨越尼龙绳和病变处边缘组织再释放,助手的配合十分重要;(2) 根据穿孔大小选择合适尼龙圈;(3) 金属夹数量不宜太多,平均4~6个,且尼龙绳上的金属夹之间的间距大致保持一致,目的是最终收紧尼龙绳时金属夹作力均匀更好闭合创面;(4) 金属夹开口尽量与创面垂直,保证其稳定性。
综上所述,我科自创单钳道内镜跨越式荷包缝合法,并广泛应用于预防及治疗ESD及其并发症,效果满意,是一种安全简便有效的方法,其价格低廉,省时,效果满意,值得临床推广应用。
[1] |
郭花, 汤姗, 王晓伟, 等. 消化道黏膜下肿物内镜下切除及其并发症防治[J].
胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(10): 1220–1223.
GUO H, TANG S, WANG X W, et al. Endoscopic resection of gastrointestinal submucosal tumor and the prevention of complications[J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2014, 23(10): 1220–1223. DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2014.10.032 |
[2] |
李伏超, 史冬涛, 周晓俊, 等. 内镜与腹腔镜切除胃间质瘤的临床对比研究[J].
中华消化内镜杂志, 2014, 31(2): 69–71.
LI F C, SHI D T, ZHOU X J, et al. Comparison between endoscopy and laparoscopy in resection of gastric stromal tumor[J]. Chin J Dig Endosc, 2014, 31(2): 69–71. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.02.003 |
[3] | CHOI C W, KIM H W, KANG D H, et al. Clinical outcomes of second-look endoscopy after gastric endoscopic submucosal dissection: predictive factors with high risks of bleeding[J]. Surg Endosc, 2014, 28(7): 2213–2220. DOI:10.1007/s00464-014-3457-2 |
[4] | OJIMA T, TAKIFUJI K, NAKAMURA M, et al. Complications of endoscopic submucosal dissection for gastric noninvasive neoplasia: an analysis of 647 lesions[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2014, 24(4): 370–374. DOI:10.1097/SLE.0b013e318290132e |
[5] | LIM S M, PARK J C, LEE H, et al. Impact of cumulative time on the clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection in gastric neoplasm[J]. Surg Endosc, 2013, 27(4): 1397–1403. DOI:10.1007/s00464-012-2643-3 |
[6] | BIAłEK A, WIECHOWSKA-KOZłOWSKA A, PERTKIEWICZ J, et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of neoplastic lesions in the gastrointestinal tract[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(12): 1953–1961. DOI:10.3748/wjg.v19.i12.1953 |
[7] | RYU H Y, KIM J W, KIM H S, et al. Second-look endoscopy is not associated with better clinical outcomes after gastric endoscopic submucosal dissection: a prospective, randomized, clinical trial analyzed on an as-treated basis[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(2): 285–294. DOI:10.1016/j.gie.2013.02.008 |
[8] | AHMAD N A, KOCHMAN M L, LONG W B, et al. Efficacy, safety, and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 55(3): 390–396. DOI:10.1067/mge.2002.121881 |
[9] | VON RENTELN D, SCHMIDT A, VASSILIOU M C, et al. Endoscopic full-thickness resection and defect closure in the colon[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71(7): 1267–1273. DOI:10.1016/j.gie.2009.12.056 |
[10] | VOERMANS R P, VERGOUWE F, BREEDVELD P, et al. Comparison of endoscopic closure modalities for standardized colonic perforations in a porcine colon model[J]. Endoscopy, 2011, 43(3): 217–222. DOI:10.1055/s-0030-1256072 |
[11] | FEITOZA A B, GOSTOUT C J, RAJAN E, et al. Understanding endoluminal gastroplications: a histopathologic analysis of intraluminal suture plications[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 57(7): 868–876. DOI:10.1067/mge.2003.251 |
[12] | YOSHIKANE H, HIDANO H, SAKAKIBARA A, et al. Feasibility study on endoscopic suture with the combination of a distal attachment and a rotatable clip for complications of endoscopic resection in the large intestine[J]. Endoscopy, 2000, 32(6): 477–480. DOI:10.1055/s-2000-648 |
[13] | ZHANG Y, WANG X, XIONG G, et al. Complete defect closure of gastric submucosal tumors with purse-string sutures[J]. Surg Endosc, 2014, 28(6): 1844–1851. DOI:10.1007/s00464-013-3404-7 |
[14] |
冯春, 张旭, 房玉亮, 等. 内镜治疗术中尼龙绳的应用价值探讨[J].
中华临床医师杂志, 2014, 8(3): 452–455.
FENG C, ZHANG X, FANG Y L, et al. The clinical value of nylon ligation during endoscopic therapy[J]. Chin J Clinician, 2014, 8(3): 452–455. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.03.021 |