急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是消化系统常见急危重症，常见病因包括胆源性和酒精源性。随着饮食结构及生活方式的改变，高脂血症已上升为AP第二大病因[1]。高脂源性急性胰腺炎较其他病因所致AP病情程度更重[2]。研究证实，随着甘油三酯(triacylglyceride, TG)水平升高，患者器官功能障碍发生率更高[3]，而伴有器官功能障碍的AP患者早期常并发全身炎症反应(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[4]。目前针对急性胰腺炎合并高脂血症的临床研究较少。本研究回顾性分析TG水平与AP病情严重程度及预后的相关性，以及血液净化的作用，进一步了解TG对AP预后的影响并为高脂源性AP治疗方案提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究经伦理委员会批准，收集2012年1月至2015年9月期间新桥医院消化内科466例AP住院患者资料，其中男性294例，女性172例，年龄(48.35±14.33) 岁；血脂升高组271例(TG≥1.70 mmol/L)，重症AP 83例(30.6%)，死亡2例；血脂正常组195例(TG＜1.70 mmol/L)，重症AP 38例(19.5%)，死亡1例。包括入院后首次检测的TG值、体质量指数(body mass index，BMI)、胸腔积液、AP严重程度、SIRS、血液净化。重度血脂升高组41例，其中使用血液净化治疗共29例，收录其治疗前后TG值、白细胞计数、APACHEⅡ评分。病例纳入标准：① 符合AP诊断标准；② 首次发生AP。排除标准：① 合并妊娠、肿瘤；② 自动离院；③ 未检测TG值。
1.2 诊断标准 1.2.1 AP及AP病情程度临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。① 与AP符合的腹痛；② 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍; ③ 影像学改变[5]。在诊断AP的基础上，APACHEⅡ评分≥8分，Ranson评分≥3分，CT评级为D、E级，伴有器官障碍(尤其是休克、呼吸障碍、肾功能障碍)和/或局部并发症(胰腺坏死、脓肿、假性囊肿)的均诊断为重症AP[6]。
1.2.2 SIRS① 体温＞38 ℃或＜36 ℃; ② 心率＞90/min; ③ 呼吸频率＞20/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2＜32 mmHg); ④ 外周血白细胞＞12×109 /L或＜4×109/L，或未成熟粒细胞＞10%。凡具备上述4种临床表现中2种以上者，即可诊断为SIRS[6]。
1.2.3 高脂源性AP血TG>11.3 mmol/L或血TG在5.65~11.3 mmol/L之间且血清呈乳糜状[7]。血TG＜5.65 mmol/L即使高于正常不能诊断为高脂源性AP, 称为AP患者伴血TG升高。
1.3 甘油三酯分组根据TG值将患者分为正常组和升高组，＜1.70 mmol/L为正常；其次将升高的血脂分为4个水平：1.70~5.63 mmol/L为轻度，5.64~11.30 mmol/L为中度，11.30 mmol/L以上为重度[3]。
1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行分析，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较方差齐性采用t检验，方差不齐采用校正t检验(即t'检验)；计量资料非正态分布，以M(P25，P75)表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验，两组间比较采用Wilcoxon检验。计数资料采用百分比表示，率和构成比采用χ2检验或Fisher's精确概率检验。治疗前后比较采用配对样本t检验或配对Wilcoxon检验。多因素相关分析采用非条件Logistic回归(基于条件参数估计的前进法)。
2 结果 2.1 甘油三酯正常与异常组间临床基本情况及预后比较TG升高组与正常组在年龄、BMI、性别方面差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。TG升高组重症患者比正常组更多(30.6% vs 19.5%, P＜0.01)，早期更可能并发胸腔积液(P=0.011)、SIRS(P＜0.01)；腹痛缓解时间(P=0.013)、住院时间(P＜0.01) 均高于正常组。但两组在器官障碍(13.7% vs 13.8%, P=0.952) 及死亡率(P=0.764) 上差异无统计学意义(P＞0.05，表 1)。
| 组别 | n | 年龄(x±s，岁) | BMI(x±s) | 男性[例(%)] | 重症[例(%)] | 胸腔积液[例(%)] | SIRS[例(%)] | 腹痛缓解时间[d，M(P25，P75)] | 住院时间[d，M(P25，P75)] | 器官障碍[例(%)] | 死亡[例(%)] |
| TG＜1.70 mmol/L组 | 195 | 53.76±15.22a | 23.71±3.59a | 107(54.9)b | 38(19.5)b | 84(43.1)b | 46(23.6)a | 4(2. 5)b | 9(7, 12)a | 27(13.8) | 1(0.5) |
| TG≥1.70 mmol/L组 | 271 | 44.55±12.28 | 25.47±3.35 | 187(69) | 83(30.6) | 149(55) | 116(42.8) | 4(3, 6) | 10(7, 15) | 37(13.7) | 2(0.7) |
| a: P＜0.01，b:P＜0.05，与TG≥1.70 mmol/L组比较 | |||||||||||
2.2 甘油三酯分层组间预后比较
在TG重度升高组重症患者明显多于其他3组(P＜0.05)，随着TG升高，并发SIRS风险越高(P＜0.01)，多组间器官障碍差异无统计学意义(P=0.930，表 2)。
| 组别 | n | 重症 | SIRS | 器官障碍 |
| 正常组 | 195 | 38(19.5)a | 46(23.6)a | 27(13.8) |
| 轻度组 | 176 | 50(28.4)a | 61(34.7)a | 25(14.2) |
| 中度组 | 54 | 13(24.1)a | 25(46.3)a | 6(11.1) |
| 重度组 | 41 | 20(48.8) | 30(73.2) | 6(14.6) |
| a：P＜0.05，与重度组比较 | ||||
2.3 Logistic回归分析
分别以是否重症、SIRS、器官障碍为因变量，TG、BMI、年龄、性别为协变量，进行多因素非条件Logistic回归分析。TG是AP重症(OR=1.083，95%CI：1.036~1.133，P＜0.01) 及并发SIRS(OR=1.157，95%CI：1.102~1.215，P＜0.01) 的危险因素，与器官功能障碍无关(P＞0.05)。
2.4 重度组血液净化治疗前后对比重度血脂升高组中使用血液净化治疗后TG水平、白细胞计数、APACHEⅡ评分均明显低于治疗前，差异具有统计学意义(P＜0.01，表 3)。
| 时间 | TG(mmol/L) | 白细胞计数(×109 /L) | APACHEⅡ评分 |
| 治疗前 | 15.34±2.59 | 15.94±5.45 | 7.44±2.28 |
| 治疗后 | 5.32±2.11a | 10.66±3.30a | 4.76±1.92a |
| a：P＜0.01，与治疗前比较 | |||
3 讨论
本研究观察了血清甘油三酯水平与急性胰腺炎病情严重程度及预后的相关性，发现TG升高的AP患者病情更重，且血清TG水平与SIRS发生率呈正相关但合并器官功能障碍无差异。临床上应将TG作为AP入院常规检查，并尽早评估患者是否并发SIRS。高脂诱发AP机制现认为有以下原因：① TG被胰脂肪酶水解为游离脂肪酸，激活胰蛋白酶原致自身消化；② 游离脂肪酸对胰腺腺泡的细胞毒作用；③ 高脂增加血液黏滞度，造成微循环障碍，导致胰腺缺血、缺氧[8]。另一方面，高脂血症也是AP的并发症。AP并发全身炎症反应使血清中儿茶酚胺、胰高糖素及生长激素等激素水平升高, 脂肪细胞的激素敏感性脂酶活性增强，水解更多内脏脂肪组织致高脂血症[9]。所以高脂血症既是AP的病因，又是AP代谢紊乱的并发症。急性胰腺炎与高脂血症的相互作用的机制还需更深入的研究。
既往研究表明高脂AP患者的病情程度更重，预后更差[3, 8, 10]。高脂不仅是持续性器官功能障碍的危险因素，还与全身炎症反应相关[11-12], 且TG值与持续性器官功能障碍呈正相关[3]。重症AP有两个临床阶段：第1阶段为全身炎症反应期，主要是SIRS；第2阶段为脓毒症及器官功能障碍[13]。TG水解为游离脂肪酸，后者有细胞毒性并上调炎症介质，可致SIRS和器官障碍[3]。另有研究表明胰周脂肪组织坏死释放的不饱和游离脂肪酸会加重AP病情, 导致多器官功能障碍甚至死亡[14]。因此高脂AP患者易发生SIRS, 后期更易致器官障碍。本研究发现随着TG升高，并发SIRS风险越高，二者呈正相关；但后期发生器官障碍组间并无明显差异，与之前的研究有差别[3, 15]。
血液净化治疗重症AP可有效缓解SIRS, 减少器官障碍。在我院当患者TG≥11.30 mmol/L时已纳入血液净化治疗，因样本量稀缺，目前尚不确定AP患者使用血液净化的指征，国外并不常用血液净化治疗高脂源性AP。禁食、肝素和胰岛素, 也可使血清TG水平迅速降低，但重度高脂血症者对上述治疗反应差, 大多需采用血液净化[9]。本研究发现该治疗能有效降低TG值并改善患者病情。我们推测可能由于我院早期使用血液净化阻断了重症急性胰腺炎与重度高脂血症形成的恶性循环, 抑制早期SIRS的病程演进，最终减少器官障碍故组间无明显差异。对于TG重度升高的AP患者推荐早期使用血液净化治疗。
针对高脂源性的AP患者，系统评价支持持续静脉-静脉血液滤过[16]及血浆置换[17-18]均是快速降脂及改善预后的有效血液净化治疗方法。因为回顾性分析，炎症因子等指标未纳入常规检查故收集指标不全面；缺乏有力证据如前瞻性随机对照研究证实疗效[19-20]。目前血液净化治疗高脂源性AP患者在具体实施上尚不规范，可进行此类前瞻性研究。本次观察AP伴TG升高的患者临床特点、治疗经验，发现TG升高的AP患者临床病情程度更重，早期更易并发SIRS，血液净化治疗通过迅速减低TG值并改善病情可能减少后期器官功能衰竭发生，为探索AP伴TG升高的治疗方法提供参考。
| [1] |
张娜, 张海燕, 郭晓红, 等. 中国近十年急性胰腺炎病因变化特点的Meta分析[J].
中华消化病与影像杂志:电子版, 2016, 6(2): 71–75.
Zhang N, Zhang H Y, Guo X H, et al. Changes of etiology in acute pancreatitis in recent 10 years in China: Meta-analysis[J]. Chin J Digest Med Imageol (Electronic Edition), 2016, 6(2): 71–75. DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2016.02.006 |
| [2] |
何文华, 祝荫, 朱勇, 等. 高甘油三酯血症与其他病因所致急性胰腺炎的病情严重程度及预后比较[J].
中华医学杂志, 2016, 96(32): 2569–2572.
He W H, Zhu M, Zhu Y, et al. Comparison of severity and clinical outcomes between hypertriglyceridemic pancreatitis and acute pancreatitis due to other causes[J]. Natl Med J China, 2016, 96(32): 2569–2572. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.32.011 |
| [3] | Nawaz H, Koutroumpakis E, Easler J, et al. Elevated serum triglycerides are independently associated with persistent organ failure in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110(10): 639–654. DOI:10.1038/ajg.2015.261 |
| [4] | Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(9): 1400–1415. DOI:10.1038/ajg.2013.218 |
| [5] |
中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年, 上海)[J].
中华消化杂志, 2013, 33(4): 530–535.
Pancreas Study Group, Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association. Chinese guidelines for the management of acute pancreatitis (Shanghai, 2013)[J]. Chin J Dig, 2013, 33(4): 530–535. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2013.04.001 |
| [6] |
叶欣, 赵洪川. 急性胰腺炎合并全身炎症反应综合征的危险因素分析[J].
医学研究生学报, 2012, 25(3): 274–278.
Ye X, Zhao H C. Risk factors of acute pancreatitis complicated with systemic inflammatory response syndrome[J]. J Med Postgra, 2012, 25(3): 274–278. DOI:10.3969/j.issn.1008-8199.2012.03.013 |
| [7] |
王甘露, 侍立志, 林建山, 等. 高脂血症性急性胰腺炎的临床研究[J].
实用医学杂志, 2011, 27(15): 2757–2760.
Wang G L, Shi L Z, Lin J S, et al. Clinical study of hyperinficemic acute pancreatitis[J]. The J Pract Med, 2011, 27(15): 2757–2760. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2011.15.026 |
| [8] |
李邦一, 张玫, 和芳, 等. 新分级标准下血脂与急性胰腺炎病情严重程度的相关性[J].
实用医学杂志, 2015, 31(16): 2704–2706.
Li B Y, Zhang W, He F, et al. Correlation between Blood Lipid and Severity of Acute Pancreatitis in New Classification Criteria[J]. The J Pract Med, 2015, 31(16): 2704–2706. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2015.16.039 |
| [9] |
邵伟, 赵二鹏, 傅强, 等. 血液净化对重症急性胰腺炎伴重度高脂血症的作用[J].
中国中西医结合外科杂志, 2009, 15(5): 509–511.
Shao W, Zhao E P, Fu Q, et al. Blood purification for severe acute pancreatitis with severe hyperlipidemia[J]. Chin J Surg Integr Tradit West Med, 2009, 15(5): 509–511. DOI:10.3969/j.issn.1007-6948.2009.05.015 |
| [10] | Wang S, Chou Y, Shangkuan W, et al. Relationship between plasma triglyceride level and severity of hypertriglyceridemic pancreatitis[J]. PLoS One, 2016, 11(10): e163984. DOI:10.1371/journal.pone.0163984 |
| [11] | Gonz lezmoreno E I, Garzagonz lez E, Bosquespadilla F J, et al. Elevated serum triglycerides associated with systemic inflammatory response syndrome and persistent organ failure in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2016, 111(1): 149. DOI:10.1038/ajg.2015.388 |
| [12] | Bosques-Padilla F J, V zquez-Elizondo G, Gonz lez-Santiago O, et al. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis and risk of persistent systemic inflammatory response syndrome[J]. Am J Med Sci, 2015, 349(3): 206–211. DOI:10.1097/MAJ.0000000000000392 |
| [13] |
虞文魁, 石佳靓. 重症急性胰腺炎血液净化治疗[J].
中国实用内科杂志, 2016(5): 365–367.
Yu W K, Shi J L. Blood purification treatment in severe acute pancreatitis[J]. Chin J Prac Intern Med, 2016(5): 365–367. DOI:10.7504/nk2016040107 |
| [14] | Noel P, Patel K, Durgampudi C, et al. Peripancreatic fat necrosis worsens acute pancreatitis independent of pancreatic necrosis via unsaturated fatty acids increased in human pancreatic necrosis collections[J]. Gut, 2016, 65(1): 100–111. DOI:10.1136/gutjnl-2014-308043 |
| [15] | Hamada S, Masamune A, Kikuta K, et al. Clinical impact of elevated serum triglycerides in acute pancreatitis: validation from the nationwide epidemiological survey in Japan[J]. Am J Gastroenterol, 2016, 111(4): 575–576. DOI:10.1038/ajg.2015.421 |
| [16] |
黄惠斌, 郑文贺, 李莹, 等. 持续静脉-静脉血液滤过治疗高脂血症性胰腺炎的系统评价[J].
中国循证医学杂志, 2014(05): 611–617.
Huang H B, Zheng W H, Li Y, et al. Continuous Veno-venous Hemofi ltration for Patients with Hyperlipidemic Pancreatitis:A Systematic Review[J]. Chin J Evid-based Med, 2014(05): 611–617. DOI:10.7507/1672-2531.20140101 |
| [17] |
武世文, 刘勇坚, 周洁, 等. 血浆置换治疗高脂血症胰腺炎临床效果的Meta分析[J].
第三军医大学学报, 2013, 35(6): 527–531.
Wu S W, Liu Y J, Zhou J, et al. Effect of plasma exchange on patients with hyperlipidemic pancreatitis:a meta analysis[J]. J Third Mil Med Univ, 2013, 35(6): 527–531. DOI:10.16016/j.1000-5404.2013.06.019 |
| [18] | Gavva C, Sarode R, Agrawal D, et al. Therapeutic plasma exchange for hypertriglyceridemia induced pancreatitis: A rapid and practical approach[J]. Transfus Apher Sci, 2016, 54(1): 99–102. DOI:10.1016/j.transci.2016.02.001 |
| [19] | Valdivielso P, Ram rez-Bueno A, Ewald N. Current knowledge of hypertriglyceridemic pancreatitis[J]. Eur J Intern Med, 2014, 25(8): 689–694. DOI:10.1016/j.ejim.2014.08.008 |
| [20] | Click B, Ketchum A M, Turner R, et al. The role of apheresis in hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis: A systematic review[J]. Pancreatology, 2015, 15(4): 313–320. DOI:10.1016/j.pan.2015.02.010 |