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彩超在尿毒症患者自体动静脉内瘘建立中的应用
卓燕1, 余文洪1, 明静2, 张军1     
1. 400038 重庆,第三军医大学西南医院:肾科;
2. 400038 重庆,第三军医大学西南医院:超声科
[摘要] 目的 探讨彩超在尿毒症患者自体动静脉内瘘建立中的应用价值。 方法 回顾性分析2010年9月至2016年9月在西南医院肾科行自体动静脉内瘘手术的1 895例尿毒症患者的临床资料,其中男性984例,女性911例,年龄18~79岁,平均57.2岁。根据其术前有无彩超检查定位分为物理检查组及超声检查组,比较两组手术时间及切口大小、手术一次性成功率、术前定位与最终手术部位匹配率、术后1周内瘘闭塞率、术后1个月内瘘成熟率及2个月后内瘘可穿刺率。 结果 超声检查组手术一次性成功率为95.8%,术前定位与最终手术部位匹配率为99.7%,2个月后内瘘可穿刺率99.8%,均明显高于物理检查组 (P < 0.05);手术时间为 (63±18) min、手术切口为 (3.1±0.4) cm,术后1周内瘘闭塞率3.9%,均明显低于物理检查组 (P < 0.05);术后1个月内瘘成熟率因物理检查组未常规检查无法比较。 结论 彩超可显著提高尿毒症患者自体动静脉内瘘手术一次性成功率、减小手术切口、缩短手术时间、降低早期闭塞率,并且通过术后的早期监测可及时发现内瘘相关并发症
[关键词] 彩超     自体动静脉内瘘     尿毒症    
Clinical value of color Doppler ultrasonography in establishment of autogenous arteriovenous fistula in uremic patients
Zhuo Yan1 , Yu Wenhong1 , Ming Jing2 , Zhang Jun1     
1. Department of Nephrology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China;
2. Department of Ultrasonography, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China
Corresponding author: Zhang Jun, E-mail: 736098734@qq.com
[Abstract] Objective To explore the clinical value of color Doppler ultrasonography in the establishment of autogenous arteriovenous fistula in the uremic patients. Methods Clinical data of 1 895 uremic patients undergoing the operation to establish internal arteriovenous fistula in our nephrology department from September 2010 to September 2016 were collected and retrospectively analyzed in this study. They were 984 males and 911 females, and at an age ranging from 18 to 79 (mean 57.2). According to with or without preoperative color Doppler ultrasound examination, they were divided into physical examination group and color Doppler ultrasonography group. Duration of surgery, length of incision, one-time success rate of surgery, matching rate of preoperative localization and final surgical site, incidence of fistula occlusion within 1 week postoperatively, rate of fistula maturation in 1 month postoperatively and puncture rate of fistula in 2 months postoperatively were compared between the 2 groups. Results In the color Doppler ultrasonography group, the one-time success rate of surgery was 95.8%, the matching rate of preoperative localization and final surgical site was 99.7%, the puncture rate of fistula in 2 months postoperatively was 99.8%, and all of the indicators were significantly higher than those of the physical examination group (P < 0.05). What's more, the duration of surgery was 63±18 min, length of incision was 3.1±0.4 cm, rate of fistula occlusion within 1 week postoperatively was 3.9%, and all of them were obviously lower as compared with those of the physical examination group (P < 0.05). Due to no routine examination in the physical examination group, the rate of fistula maturation 1 month postoperatively could not be compared. Conclusion Application of color Doppler ultrasonography in the establishment of autogenous arteriovenous fistula can significantly increase one-time success rate of surgery, and decrease length of incision, duration of surgery and early occlusion rate in the patients with uremia. Early postoperative monitoring is helpful to find detect fistula related complications timely.
[Key words] color Doppler ultrasonography     autogenous arteriovenous fistula     uremia    

血液透析是维持尿毒症患者生命的重要治疗手段,而血液透析的前提条件是需要有一个稳定、可靠的血管通路,并且血管通路的质量直接影响到尿毒症患者的透析和生存质量。目前自体动静脉内瘘是国内外公认的首选血管通路[1-2]。以往自体动静脉内瘘的术前检查主要依靠物理触诊,对靶血管的选择存在一定的盲目性,因此常常出现手术中需临时改变手术部位或手术方式,甚至需要二次手术或多次手术,大大增加患者的痛苦和经济负担。近年来,本科加强与超声科室的密切合作,由本科手术医师与超声科医师同时进行尿毒症患者自体动静脉内瘘的术前检查及术后监测,以探讨高频彩超在尿毒症患者自体动静脉内瘘建立中的临床应用价值,现将相关结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

回顾性分析2010年9月至2016年9月在西南医院肾科住院行自体动静脉内瘘手术的1 895例尿毒症患者临床资料,男性984例,女性911例,年龄18~79岁,平均57.2岁。纳入标准:需行自体动静脉内瘘术建立长期血管通路者;排除标准:血管条件特别差,转为长期导管或移植血管搭桥造瘘术、反复手术血管耗竭、彩超术前检查定位困难者。本研究经过医院伦理委员会批准 (2016)。

1.2 自体动静脉内瘘术前检查及方法

1.2.1 物理检查组

2010年9月至2013年9月患者术前仅由手术医师根据经验进行物理触诊定位者为物理检查组,按照先非优势侧后优势侧,先前臂后上臂,首选配对血管为前臂桡动脉-头静脉的原则,选择合适的配对血管及手术部位。

1.2.2 超声检查组

2013年9月至2016年9月患者术前由手术医师与超声医师同时进行超声检查定位者为超声检查组。手术医师初步判断血管情况后,由经验丰富的超声医师采用美国GE-LOGIQe超声仪,高频线阵探头9~12 MHz进行检测,根据手术医师物理触诊情况及手术思路有目的性地检测各动静脉内径、血流速度、通畅性、静脉走行和可扩张性、静脉距皮距离,并记录患者血管走行,确定合适的配对血管及手术部位。合适血管选择标准:①静脉直径≥2.5 mm,且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显血栓、狭窄;②匹配动脉直径≥2.0 mm,平均动脉流速≥20 cm/s[2];③患者若动脉条件可,静脉直径可适当放宽[3-4]

1.3 手术情况及术后监测

两组患者均由相同的手术医师以7.0的血管缝合线采用端侧吻合的方式完成自体动静脉内瘘术。观察手术时间及切口大小、手术一次性成功率 (不需术中再次吻合及1周内再次手术)、术前定位与最终手术部位的匹配率 (不需更换手术部位或延长切口再次吻合)、术后1周内瘘闭塞率、术后1个月内瘘成熟率及2个月后内瘘可穿刺率。术后1个月彩超监测内瘘成熟标准:瘘口自然血流量≥500 mL/min,静脉内径≥5 mm,静脉距皮深度<6 mm。2个月后内瘘可穿刺标准:触诊吻合口震颤及血管壁弹性良好,静脉段有足够可供穿刺的区域,易于穿刺,透析时血流量≥200 mL/min[2]

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件,手术时间、手术切口长度以x±s表示,两组间比较行t检验;手术一次性成功率、术前定位与最终手术部位匹配率、术后1周内瘘闭塞率、术后1个月内瘘成熟率及2个月后内瘘可穿刺率以百分比表示,行χ2检验。

2 结果 2.1 超声检查组与物理检查组自体动静脉内瘘患者手术情况及早期闭塞率

1 895例自体动静脉内瘘手术患者中,物理检查组908例,超声检查组987例。超声检查组术前绘制血管走行 (图 1A),可初步判断患者血管情况并指导手术定位。超声检查组手术平均切口长度与手术时间均明显低于物理检查组 (P < 0.05)。物理检查组一次性手术失败率为13.1%,119例未一次性手术成功患者中,46例术中经延长切口或更换部位重新吻合,73例因术后1周出现内瘘闭塞行再次手术后成功。超声检查组一次性手术失败率仅为4.2%,41例未一次性手术成功患者中,除3例术中延长切口重新吻合外,其余38例均为术后1周内出现内瘘闭塞行再次手术后成功。超声检查组手术一次性成功率及术前定位与手术部位匹配率均明显高于物理检查组 (P < 0.05)。同时,其术后1周内瘘闭塞率也明显低于物理检查组。结果见表 12

A:术前血管走行标记;B:彩超示动静脉内瘘静脉引流段狭窄;C:彩超示动静脉内瘘血栓形成 图 1 尿毒症患者自体动静脉内瘘术前彩超检查及术后随访

表 1 超声检查组与物理检查组自体动静脉内瘘患者手术情况比较
组别 例数 手术切口 (x±s,cm) 手术时间 (x±s,min) 一次性成功率[例 (%)] 术前定位与手术部位匹配率[例 (%)]
物理检查组 908 4.6±0.7 92±25 789(86.9) 862(94.9)
超声检查组 987 3.1±0.4a 63±18a 946(95.8)a 984(99.7)a
a:P < 0.05,与物理检查组比较

表 2 超声检查组与物理检查组早期内瘘闭塞及内瘘成熟情况比较[例 (%)]
组别 例数 1周内瘘闭塞率 1个月后内瘘成熟率 2个月后内瘘可穿刺率
物理检查组 908 73(8.0) - 865(95.3)
超声检查组 987 38(3.9) a 966(97.9) 985(99.8)a
a:P < 0.05,与物理检查组比较

2.2 超声检查组与物理检查组自体动静脉内瘘成熟情况

术后1个月超声检查组监测内瘘成熟情况,发现其内瘘未成熟率为2.1%,21例内瘘未成熟患者中,12例伴有狭窄 (图 1B)、5例存在分流,4例存在明显血栓 (图 1C),其中除2例因陈旧性血栓导致内瘘闭塞需重新行动静脉内瘘手术外,其余患者经医师及时处理后,在术后2个月时均成功穿刺,其透析时血流量均达200 mL/min以上。超声检查组2个月后内瘘可穿刺率明显高于物理检查组 (P < 0.05)。而既往物理检查组因术后1个月未常规行彩超下动静脉内瘘成熟率监测,无法比较两组在1个月后内瘘成熟率方面差异有无统计学意义 (表 2)。

3 讨论

慢性肾功能衰竭是当前威胁人类健康的主要疾病之一[5]。从目前的临床来看,尿毒症的治疗主要仍以血液透析为主。并且随着经济发展、生活水平的提高及国家医保政策逐渐完善,我国维持性血液透析患者数量逐渐增多[6]。血液透析的前提条件是需要有一个稳定、可靠的血管通路,自体动静脉内瘘仍然是目前国内外公认的首选血液透析通路。

动静脉内瘘手术的成功取决于患者血管条件及手术医师技术,其中血管因素是影响手术成功的重要因素,特别是靶血管的选择和定位往往是手术成功的关键[7]。既往传统的动静脉内瘘术前检查主要依靠物理检查,对于前臂及上臂目标静脉的查找定位,主要依靠束臂实验来进行;对于目标动脉的选择,主要通过触摸脉搏点及Allen试验来判断有无异常[8]。而大多慢性肾衰患者在血透前经历了长期的药物治疗,反复的静脉穿刺,特别是对于那些老年、肥胖或合并糖尿病、高血压、高血脂患者,可能存在周围血管硬化、钙化、狭窄甚至闭塞,自体动静脉内瘘建立相对比较困难[9-10]。因此单纯通过物理触诊来了解患者动静脉的功能和通畅情况,存在一定的盲目性,可能忽略动脉壁的病变 (如粥样斑块及钙化等) 以及静脉走行、分支、节段狭窄或血管变异等情况,对于内径较小的静脉或位置较深的静脉有时也很难识别[11-12]。因此,本科自2013年9月开始与超声科合作,由本科手术医师与超声科医师同时进行尿毒症患者动静脉内瘘的术前检查及靶血管的选择和定位。我们通过对1 895例尿毒症患者术前是否应用彩超检查定位来分组,物理检查组一次性手术成功率及术前定位与最终手术部位匹配率仅为86.9%、94.9%,而超声检查组在手术医师相同的情况下,通过术前彩超的筛选及定位,其一次性手术成功率及术前定位与最终手术部位匹配率可高达95.8%、99.7%,手术切口长度及手术时间也较前明显缩短,并且1周内出现内瘘闭塞的发生率由之前的8.0%降至3.9%。因既往物理检查组术后1个月未常规行彩超下自体动静脉内瘘成熟率评估,故无法比较两组在1个月后内瘘成熟率方面差异有无统计学意义。自体动静脉内瘘术后1个月进行彩超评估,可及时发现内瘘是否存在血栓、狭窄、分流等相关并发症[13-15]。这有助于指导医师及时予以处理,避免内瘘闭塞和成熟延迟。本研究表明,超声检查组2个月后动静脉内瘘可穿刺率有了明显提高。

综上所述,彩超对自体动静脉内瘘的术前血管筛选定位可显著提高手术一次性成功率、减小手术切口、缩短手术时间、降低早期闭塞率,并且通过术后彩超早期监测可及时发现内瘘相关并发症,有利于促进内瘘成熟,为透析患者建立优质内瘘奠定了基础,具有重要的临床意义。

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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201611175
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卓燕, 余文洪, 明静, 张军.
Zhuo Yan, Yu Wenhong, Ming Jing, Zhang Jun.
彩超在尿毒症患者自体动静脉内瘘建立中的应用
Clinical value of color Doppler ultrasonography in establishment of autogenous arteriovenous fistula in uremic patients
第三军医大学学报, 2017, 39(7): 701-704
Journal of Third Military Medical University, 2017, 39(7): 701-704
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201611175

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收稿: 2016-11-01
修回: 2017-01-09

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