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B超引导下经皮血管腔内血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄12例
谢娟, 李正胜, 卢晶晶, 王叶, 程晓娟, 黎利达, 张雄峰     
550001 贵阳,贵阳中医学院第二附属医院肾内科
[摘要] 目的 探讨B超引导下经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床体会。方法 2012年4月至2015年4月我院收治维持性血液透析自体动静脉内瘘狭窄致内瘘失功患者12例,B超引导下行PTA,对比手术前后狭窄部位血管直径、透析时血流量变化,定期随访观察动静脉内瘘远期通畅率。结果 12例内瘘失功患者B超检查发现狭窄部位在吻合口及其附近5例,在内瘘静脉透析用穿刺段7例。B超引导下在狭窄部位近心端8 cm处穿刺行PTA,术后B超显示11例血管再通,狭窄 < 30%,透析中血流量良好;1例术后透析中血流量间断 < 200 mL/min,静脉压高,血管造影显示上腔静脉狭窄,改为CT血管成像下行PTA。术后随访6个月,11例患者内瘘血流量满足透析所需;1例患者术后3个月再次出现血流量下降,B超显示狭窄部位有纤维环形成,再次行B超引导下PTA治疗,术后透析时血流量 > 250 mL/min。结论 B超引导PTA无需特殊设备和场地,操作简单,适合内瘘失功处理要求快的特点,同时避免造影剂应用和放射线暴露损伤,具有较好疗效,可作为外周放射介入的替代治疗方法。
[关键词] 自体动静脉内瘘, 狭窄     经皮血管腔内血管成形术     B超    
Ultrasound-guided percutaneous transluminal angioplasty for treatment of stenosis of native arteriovenous fistula: analysis of 12 cases
XIE Juan , LI Zhengsheng , LU Jingjing , WANG Ye , CHENG Xiaojuan , LI Lida , ZHANG Xiongfeng     
Department of Nephrology, Second affiliated Hospital of Guiyang University of Traditional Chinese Medicine, Guiyang, Guizhou Province, 550002, China
Corresponding author: LI Zhengsheng, E-mail: lizhengsheng2000@163.com
[Abstract] Objective To summarize the clinical experience with B-ultrasound-guided percutaneous transluminal angioplasty(PTA) in the treatment of stenosis of native arteriovenous fistula (AVF). Methods Between April, 2012 and April, 2015, 12 patients on maintenance hemodialysis underwent B-mode ultrasound-guided PTA at our hospital for treatment of stenosis of native AVF. The changes in the diameter of the vessel at the narrowed segment and the blood flow volume were evaluated after the procedure, and the patients were followed up regularly to assess the long-term patency rate of the AVF. Results Among the 12 patients, 5 were found to have stenosis of the native AVF at or near the anastomosis site and 7 had stenosis in the puncture segment. Under guidance by B-mode ultrasound, PTA was performed at 8 cm proximal to the narrowed region. After the procedure, revascularization with stenosis of less than 30% was achieved in 11 patients as shown by B-mode ultrasound, and the blood flow was optimal during dialysis. One patient developed high venous pressure after the procedure, and the blood flow was intermittently below 200 mL/min during hemodialysis; angiography revealed the presence of superior vena cava stenosis, for which PTA under guidance by digital substraction angiography(DSA) was performed. All the patients were followed up for 6 months, and the blood flow in the internal fistula was optimal in 11 patients to meet the requirement of hemodialysis. Reduced blood flow occurred in one case at 3 months after the procedure, and ultrasound examination showed the formation of anulus fibrosus at the narrowed segment, for which a second PTA was performed and the blood flow in the AVF exceeded 250 mL/min after the procedure. Conclusion B-mode ultrasound-guided PTA, which avoids the use of contrast agents or radiation exposure, is convenient and produces favorable results for management of native AVF stenosis, and can be a good alternative to radiographic interventional therapy.
[Key words] native arteriovenous fistula, stenosis     percutaneous transluminal angioplasty     B-mode ultrasound    

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者最重要的血管通路[1],内瘘失功使得患者无法进行透析治疗或透析质量下降,严重威胁患者生命健康,是导致透析患者住院治疗的主要原因之一。血管增生硬化导致的血管腔狭窄是引起内瘘失功的常见原因[2-3]。随着微创技术的发展,X线引导下经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)成为治疗这一并发症的首选。近年文献报道将B超引导应用于内瘘狭窄的PTA治疗中,提示B超引导下的PTA在治疗外周动静脉内瘘狭窄效果较好[4]。本研究回顾性分析2012年4月至2015年4月我院在B超引导下行PTA治疗的12例自体动静脉内瘘狭窄患者资料,总结其治疗方法、疗效及B超引导的优缺点,评估其临床应用的有效性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2012年4月至2015年4月我院收治上肢前臂动静脉内瘘狭窄患者12例,其中男性7例,女性5例,年龄27~76(58.2±10.2) 岁。透析龄12~72个月,平均(45.3±5.7) 个月。原发病包括慢性肾炎5例,糖尿病肾病3例,高血压肾损害2例,多囊肾2例。入选标准:① 动静脉内瘘血管狭窄符合《英国肾脏病协会血液透析血管通路指南(第6版)》的诊断标准[5];② 超声或CT血管成像(CT angiography, CTA)血管狭窄程度大于正常血管内径的50%并满足以下条件之一:举臂试验阳性,不能满足透析所需血量(200 mL/min)2次以上,透析中静脉压升高,因血管通路狭窄导致的透析充分性下降。排除标准:① 动静脉内瘘血管狭窄合并心功能不全,左室射血分数 < 30%;② 动静脉内瘘血管狭窄合并严重凝血功能异常;③ 动静脉内瘘血管狭窄段发生在动脉侧;④ 动静脉内瘘感染。患者签署手术知情同意书,本研究获医院伦理委员会批准(2012年)。

1.2 手术方法

采用B超引导下微穿刺技术,入路方向依据狭窄的部位及局部解剖学特点,为保证足够的操作空间,选择距狭窄部位近心端8 cm左右作为穿刺点逆向穿刺,穿刺处及血管狭窄处予1%利多卡因局部麻醉,减轻患者疼痛。B超定位下置入5F血管鞘,给予肝素盐水(0.5 mg/kg)抗凝,经血管鞘送入泥鳅导丝通过狭窄处,沿导丝送入球囊导管,球囊直径4~5 mm(根据血管内径大小选择),在B超定位下将球囊定位于狭窄中心,以1 216~1 419 kPa扩张狭窄段血管,连续扩张1~3次,每次持续1 min[5],B超示狭窄球囊压迹消失。术后B超测定狭窄处内径及血流速,成功标准:残窄率 < 30%,血透过程中血流量> 200 mL/min。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件,计量资料以x±s表示,采用配对t检验,不符合正态分布采用非参数检验,P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 影像观察

B超检查发现12例患者中5例患者的狭窄部位在吻合口及其附近,7例在内瘘静脉透析用穿刺段。PTA术后11例B超显示狭窄的血管得到扩张,狭窄 < 30%,透析中血流量良好;1例术后透析中血流量间断小于200 mL/min,静脉压高,血管造影显示上腔静脉狭窄,改为CTA下行PTA术后再次行血管造影显示狭窄的血管得到扩张,残窄率 < 30%。

典型病例(图 1):维持性血透患者,55岁,男性,透析龄5年,原发病:2型糖尿病。血管通路为右上肢前臂桡动脉-头静脉端侧吻合,内瘘使用3年出现震颤减弱、透析时血流量 < 200 mL/min,B超显示头静脉距内瘘吻合口6 cm处血管狭窄,血流速变细,呈五彩镶嵌的血流信号,选择距狭窄处近心端8 cm处B超定位下置入导丝,并跟踪导丝辅助调整导丝通过血管狭窄处后,沿导丝放置4 mm球囊导管至狭窄处,行PTA治疗,扩张球囊1 216~1 419 kPa,扩张1~2次,每次1 min,至球囊切迹消失,B超显示血管呈水平状。术后B超显示血管狭窄消失,透析时血流量 > 250 mL/min。

A:血管狭窄处内径(+示)及五彩镶嵌的血流信号;B:球囊位置(↑示球囊位置位于血管狭窄处);C:球囊扩张时状态(↑示);D:扩张后的血管内经和血流信号 图 1 右上肢前臂桡动脉-头静脉内瘘血管狭窄行B超引导下PTA术前后B超影像

2.2 临床效果

PTA术后血管内径、狭窄处峰值流速及透析时血流量均较术前改善,差异有统计学意义(P < 0.05,表 1)。术后11例患者内瘘血流量均满足透析所需;1例术后透析中血流量间断 < 200 mL/min,静脉压高,血管造影显示上腔静脉狭窄,改为CT血管成像下行PTA,术后透析时血流量 > 250 mL/min。随访6个月,1例患者术后3个月再次出现血流量下降,B超显示狭窄部位有纤维环形成,再次行B超引导下PTA治疗,术后透析时血流量> 250 mL/min。本组12例患者均未出现血管破裂、出血、血栓形成等并发症。

表 1 12例动静脉内瘘狭窄患者B超引导下经皮血管腔内血管成形术治疗前后对比(x±s)
观察时间 血管内经(mm) 狭窄处峰值流速(cm/s) 血流量(mL/min)
治疗前 1.49±0.38 495.41±97.92 153.02±16.92
治疗后 3.23±0.97a 236.00±33.38a 269.25±14.71a
a: P < 0.01,与治疗前比较

3 结论

自体动静脉内瘘并发症以内瘘狭窄常见,国内以内瘘狭窄为动静脉内瘘主要并发症而导致住院的比例占10.18%,且其医疗费用昂贵。内瘘狭窄既往治疗手段主要通过外科开放手术以切除狭窄段重建或血管内膜剥离,但外科手术人工血管的应用会破坏自身血管连续性,切除狭窄段还会浪费血管资源[6]。PTA术以其创伤小、安全性高、通畅率高及最大限度保留有效穿刺静脉长度的优点[7],逐渐取代外科手术成为目前内瘘狭窄的主要治疗手段。传统PTA手术中常采用放射引导方法进行,近年有文献报道在超声引导下进行PTA术,治疗动静脉内瘘血管狭窄手术成功率高达96.3%[8],本研究成功率与之相近,超声引导在内瘘狭窄PTA术中是一种新的尝试。我科室前期一直应用放射监测下PTA,近3年逐渐尝试B超监测下PTA,取得较好疗效。传统放射引导技术较为成熟,但需特殊场地(导管室)和设备,价格昂贵,患者有造影剂过敏及加重肾功能损害的风险[9](特别是还未进入维持性透析阶段的内瘘功能不良患者);B超引导技术时间较短,是一种新的引导技术的尝试,需要熟练掌握B超技术,但其价格相对低廉,减少医患放射性暴露,可测定血流动力学参数,术后评估手术成功率方面优于放射引导。但受气体干扰,只能用于外周血管的操作[10],中心静脉狭窄及处理还是优选CTA放射引导[11]

在操作过程中,笔者体会到利用B超定位建立入路,降低了穿刺失败和误穿导致的血管损伤风险,全过程可跟踪导丝进入血管,直视下调整导丝角度使导丝顺利通过血管狭窄处,还可以帮助球囊导管精确定位,利用多普勒频谱功能观察血流动力学参数如峰值处流速变化,其多普勒功能血流色彩变化还可以适时动态评估PTA疗效。当自体动静脉内瘘发生了狭窄,如果通过超声引导下PTA能够恢复其功能并进行有效的血液透析,既能够有效降低医疗成本,又减少医患放射引导射性暴露,可作为外周动静脉内瘘狭窄PTA治疗的首选方法。本研究例数较少,在进一步研究中将扩大样本量,进行随访观察。

参考文献
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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201611031
中国人民解放军总政治部、国家科技部及国家新闻出版署批准,
由第三军医大学主管、主办

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谢娟, 李正胜, 卢晶晶, 王叶, 程晓娟, 黎利达, 张雄峰.
XIE Juan, LI Zhengsheng, LU Jingjing, WANG Ye, CHENG Xiaojuan, LI Lida, ZHANG Xiongfeng.
B超引导下经皮血管腔内血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄12例
Ultrasound-guided percutaneous transluminal angioplasty for treatment of stenosis of native arteriovenous fistula: analysis of 12 cases
第三军医大学学报, 2017, 39(14): 1503-1506
Journal of Third Military Medical University, 2017, 39(14): 1503-1506
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201611031

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收稿: 2016-11-04
修回: 2017-01-09

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