随着经济发展、人口老龄化和生活方式转变，糖尿病已成为21世纪全球最重要的公共卫生问题之一。据国际糖尿病联盟2015年发布的数据显示，目前世界上有4.15亿的糖尿病患者，到2040年将达到6.42亿^[1]。而中国是全世界糖尿病人口数最多的国家，2013年成人糖尿病人数已达1.15亿^[2]。如果不能有效控制糖尿病，长期的高血糖将造成全身多系统器官出现功能损害^[3-5]。不仅具有健康危害，糖尿病及其并发症还给个人、家庭、社会带来严重的疾病经济负担。据估计2014年用于糖尿病防治的全球卫生花费为8 250亿美元，其中中国用于糖尿病防治的花费是1 700亿^[6]。糖尿病的防治已经成为我国政府高度关注的健康问题。目前，国家卫生计生委已经下发《2型糖尿病患者健康管理服务规范》在社区广泛开展糖尿病患者综合健康管理，涉及建立健康档案、定期开展健康讲座、健康体检、生活方式的指导等。但是社区开展的干预项目仅仅针对确诊的糖尿病患者，而且由于基层卫生服务人员工作繁忙，以及技术水平的局限，现场行为干预的依从性较差，监测力度薄弱，糖尿病控制效力不高^[7-9]。社区干预项目急待引进新型、有效的内容。本研究以糖尿病前期患者为对象，在现有社区糖尿病防治工作开展的基础上，引入科学、实用、具体的行为干预内容。以充分利用社会资源为目的，通过现场与虚拟的信息交流网络提升行为干预的监测力度及依从性，以期提高社区卫生服务水平。

1 对象与方法 1.1 干预项目的设计

检索Web of Science^TM核心合集数据库近10年发表的糖尿病行为干预相关论文。检索策略为主题=(“diabetes mellitus” OR “diabetes”OR “T2DM”)AND主题=(“behavioral intervention” OR “lifestyle interv-ention” OR “non medicine intervention”)。文献类型限定为Article，共检索到3 125篇文献，将3 125条检索记录的题录信息(包括作者、标题、来源出版物、出版年、摘要、参考文献等)下载并保存为纯文本文件。使用分析软件CiteSpaceⅢ(3.8.R1.32) 进行糖尿病行为干预的研究热点及前沿分析, 拟定了初步的干预项目。

采用德尔菲法，将初步的干预项目发送给预防医学、临床医学、中医学、体育教育、社区现场卫生服务工作者等专业人员，广泛征求意见。将反馈的信息整理成具体的干预项目，再进行了第2、3轮征求意见。最后，研究小组结合意见再次讨论，最终形成行为干预菜单。涉及运动、饮食和养身3个主题，12个具体行为任务，具体见表 1。

1.2 调查对象

根据流行病学实验的方法，选取沙坪坝区和大渡口区2个有代表性的重庆慢病管理试点区，进一步各自随机选入2~3个街道进行试验对象的选取。选入街道的社区卫生服务中心承担组织协调工作，争取各种渠道发现的糖尿病前期患者。包括慢性病及危险因素监测中发现的糖尿病前期患者，通过电视、报刊、社区张贴公告的方式招募的糖尿病前期患者。

1.2.1 诊断标准

糖尿病前期患者定义为：① 空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)：空腹血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dL)且＜7.0 mmol/L(126 mg/dL)，同时75 g葡萄糖负荷试验(oral glucose tolerance test, OGTT)后2 h血糖(2 hPG)＜7.8 mmol/L(140 mg/dL)；或② 糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)：空腹血糖＜7.0 mmol/L(126 mg/dL)，同时OGTT试验后2 hPG≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)且＜11.1 mmol/L(200 mg/dL)；按照WHO糖尿病分类标准，如果同时具有IGT和IFG，则诊断为IGT^[10]。

1.2.2 纳入标准

① 自愿参加试验，并签署受试者知情同意书；② 糖尿病前期患者；③ 年龄20~65岁；④ 至少能使用短信或微信、QQ中的一种交流方式。

1.2.3 排除标准

符合以下任何1条即排除：① 曾诊断为糖尿病患者；② 严重的心脑血管疾病、精神心理疾病、癌症等；③ 正在怀孕或哺乳，以及研究期间有怀孕计划的妇女；④ 家庭中另外一个成员是本试验的工作人员或参加研究的受试者；⑤ 目前或曾经参加了另外的干预研究项目可能会影响干预效果；⑥ 近半年内服用降糖药、降脂药及减肥药物者。

根据文献^[11]报道糖尿病前期人群进行干预半年后，对照组与干预组2 hPG分别为(8.28±1.52) mmol/L和(7.89±1.05) mmol/L，标准差取1.5，检验水准α=0.05(双侧)，β=0.1(把握度=90%)，计算所需样本464例。为避免项目执行过程中出现对照组沾染以及研究对象失访等影响最终的效果评估，最终纳入调查对象522例。为更好地控制偏倚，避免沾染和干扰，同时提高干预措施的可行性，将研究对象所在社区分层后，随机分为干预组和对照组，其中干预组285例，对照组237例。

1.3 干预网络构建

1.3.1 建立多层次工作人员网络

参与社区干预试验的相关单位涉及第三军医大学预防医学院、重庆市卫生局疾控处、所属行政区疾病预防控制中心、所属社区卫生服务中心、金域医学检验中心等。各机构参与项目人员根据所属单位特点分别承担组织协调、技术指导、研究对象招募、组织现场活动、现场讲座、干预对象行为要求及监测、信息收集、血液样本检测等工作。各层机构人员组织成一个干预工作网络，相互协助，促进干预项目的开展。其中，充分利用社区慢病管理平台的资源(现场管理及自愿者)。

1.3.2 建立信息化干预平台与同伴支持网

充分利用通讯及网络技术资源，建立手机短信群、手机伴铃、微信群、QQ群、远程虚拟活动室等。以最低的成本加强工作组人员与干预对象的联系、工作组成员的交流、干预对象之间的支持、“知-信-行”促进信息传递、自我督促等。

1.4 干预

1.4.1 干预组

在现有的社区健康管理基础上，根据“知-信-行”的行为干预理论，进行如下工作：① 面对面讲解需要执行的行为内容及机制；② 面对面并进一步定期通过电讯及网络反复强调糖尿病及其并发症的危害；③ 定期通过电讯及网络发送行为干预内容(节假日和周末追加发送)；④ 定期监督指令执行情况：工作组每周五通过短信、微信群、QQ群收集干预对象每周的核心行为执行情况的反馈信息，包括饮食、运动、养生等，并在反馈后进行个体化教育、鼓励，提高其依从性；⑤ 干预过程中邀请医学专家到现场进行健康讲座，组织户外活动，促进健康行为的稳定发展。

1.4.2 对照组

在现有社区健康管理基础上，不增加干预项目。

1.5 效果评价

基线调查及干预实施半年后，对研究对象进行问卷调查(包括基本社会人口学资料)、体格测量和生化指标的检测，定期观察试验组对象行为变化情况。主要效应指标：干预组研究对象健康行为养成情况、糖尿病发病率、血糖(FPG、2 hPG)和糖化血红蛋白的变化情况等；次要效应指标：BMI、腰围、血压、血脂(甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)等变化情况。

1.6 质量控制

统一调查表、监测表、调查用语；严格按照纳入、排除标准抽取评估对象，尽量减少选择偏倚；对现场工作人员进行集中培训，设置工作人员在不同时间、针对不同的环节和内容进行抽查；采用国际标准的实验室指标检测方法；完成现场调查后及时补充、更正漏项和错项，保证数据准确、完整；定期召开项目进展交流会，及时协调解决存在的困难。

1.7 统计学处理

使用SPSS 17.0软件进行统计分析。采用x±s形式对所有计量资料进行描述，采用t检验、F检验进行组间比较。采用χ²检验对计数资料进行组间比较。

2 结果 2.1 基线情况

2.1.1 基本人口学特征

本组研究对象中年龄最小24.5岁，最大65岁；男性共167例，占32%，女性355例，占68%；90.42%的研究对象已婚或同居；文化程度以高中及中专最多，占34.87%；家庭年收入以1万~5万元为主，占30.84%，具体见表 2。经t检验和χ²检验，干预组和对照组研究对象的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭年收入等构成差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.1.2 体格测量指标与实验室检测指标

研究对象各项体格测量指标与实验室检测指标的结果见表 3，经t检验，干预组和对照组研究对象的血糖、血脂、血压等各项指标在干预前差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 健康行为养成情况

干预试验实施后，试验组健康行为改变率不断增加，每周3~5次30 min以上运动的行为改变率从干预实施1个月后的21.00%增加至6个月后的43.98%，每日5~8次3~5 min室内操的行为改变率从7.47%增加至22.18%，保持低盐饮食的行为改变率从32.74%增加至54.89%，保持低糖饮食的行为改变率从31.32%增加至57.52%，保持少油饮食的行为改变率从21.35%增加至58.65%，保持多样化食物的行为改变率从22.42%增加至48.12%，坚持每日穴位按摩的行为改变率从6.05%增加至8.27%，坚持每日饮用藤茶的行为改变率从9.96%增加至21.05%，乘车站立的行为改变率从25.27%增加至45.86%，看电视站立的行为改变率从13.52%增加至37.67%，以步代车的行为改变率从17.44%增加至23.31%，以步代电梯的行为改变率从15.30%增加至40.98%，具体见表 4。干预前干预组和对照组的健康行为情况经统计学检验差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预半年后，干预组与对照组比较，除穴位按摩执行强度和以步代车行为形成比例没有增加，干预对象其余各健康行为执行强度与行为养成比例显著高于对照组(P＜0.05, 表 5、6)。

2.3 两组糖尿病前期研究对象的糖尿病发病率

干预组干预对象经过半年干预后发展为糖尿病的人数有12例，糖尿病发病率为4.51%；对照组发展为糖尿病的人数有16例，糖尿病的发病率为7.58%；干预组的发病率与对照组发病率差异无统计学意义(χ²=2.009，P=0.156)。

2.4 干预后两组体格测量指标与实验室检测指标的改变

干预组和对照组在干预半年后，进行和基线相同的问卷调查和相关指标检测，共收集到477份有效问卷和监测资料，占91.38%，其中干预组266例，对照组211例；失访的45例中，1例死亡，4例外迁，其余40例自愿退出。结果显示干预组BMI改变量显著低于对照组(t=-2.145，P=0.033)，但腰围、血压、血糖、血脂等在两组间差异均无统计学意义(P＞0.05，表 7)。

3 讨论 3.1 新型干预模式的优势

国内外研究结果的系统分析显示，增加运动量和限制食物的摄入是糖尿病行为干预的核心内容。其作用机制是这两种行为可显著降低体质量，降低体内游离脂肪酸的浓度，从而改善胰岛素抵抗；运动可改善机体血液、体液的流动，提升胰岛素的活力；而限制食物的过渡摄入，可控制血糖浓度，减少胰岛素负担，控制糖尿病的发展^[12]。本研究设计的行为干预内容是通过系统分析及专业人员充分讨论建立的，其涉及身体活动、健康饮食和中医养身3个主题，包括12个具体行为任务，非常明确的行为任务要求与社区人群的日常生活紧密结合，简单易行。其中中医的穴位按摩及具有保健作用的藤茶饮用继承了传统医学的方式，可达到经济、实用的效果。

在干预的执行、监督环节，本研究除工作组人员参加现场面对面指导、咨询、行为鼓励外，充分应用了电讯及互联网平台的作用。利用手机短信、微信和QQ等途径向干预对象发送行为干预菜单和健康活动信息；收集干预执行效果信息，疑问，意见等。工作组成员见也通过这些途径传递信息，提高了工作效率。其中，为建立个人健康的行为习惯设计的手机伴铃(可安装于苹果机和安卓机的软件)可以在日常生活中督促个体定时的身体活动、合理的作息等；注册于呱呱视频社区的虚拟活动室(重庆市糖尿病干预组活动室)，可传递丰富的音频和视频信息、在线讲解干预知识，为研究组开展远程健康服务及工作组会议提供了方便的条件。

利用电讯及互联网平台的资源不但加强了干预网络的力度，还使社区干预活动的成本明显降低^[13-15]，得到国内外研究者的关注，其可引入的方法和内容值得深入探索。

3.2 行为干预的难点

Ramachandran等^[16]研究发现，通过短信定期向糖尿病患者发送糖尿病防治相关知识，经过两年干预，能有效降低干预组的糖尿病发病率；取得与面对面干预相同的效果。我们的研究中，对照组接受目前社区常规卫生服务(以健康教育为主)，试验组在此基础上进一步落实12项行为要求，期间加强“知-信-行”作用信息的传递。6个月后，与对照组相比，干预组体质量指数显著降低，发病率、血糖指标有下降趋势(但检验无统计意义)。说明干预方法的有效性存在，如果进一步延长干预时间会发现更多的指标改良。

然而，从观察数据可见，干预对象的行为转变率有限，只有低盐、低糖、低油饮食的行为转化率达到50%以上，室内操、穴位按摩、藤茶饮用的行为转化率非常低，所以研究对象行为的转变是工作中的难点。一方面，本研究纳入的对象为糖尿病前期患者，其自身无主观症状，加之工作、生活事务繁忙，一些人对糖尿病控制的关注不够，行为依从性和行为转变的稳定性较差。为尽量克服这一问题，我们借鉴Hardeman等^[17]在防止体质量反弹研究中发现的行为改变技术——依据行为提供奖励。我们在干预群实施特别的鼓励和奖励规则，即给予每周主动通过短信、微信和QQ回复健康执行情况信息的人员、监测指标改良的人员予以一定额度的话费奖励并在社区予以表扬。此方法的开展对推动社区现场工作起到明显作用。

3.3 新型干预模式的需求群体探索

在干预活动中，工作组人员和干预对象对电讯及互联网平台的引入，增加信息交流频率，加强沟通予以肯定。但是，由于干预对象多为中老年人，有一定比例的人员对互联网技术的了解及其使用比较陌生，不能充分利用这些途径的资源。另外，我们也发现，家庭成员中有糖尿病患者的干预对象对干预的依从性最好，他们积极参加各项活动，主动寻求工作组的行为干预帮助。因此，我们认为将此干预模型应用于社区中糖尿病家庭人员或熟练使用电讯及互联网个人设备的糖尿病危险人群会进一步提升其干预效力。

3.4 本研究的创新点和缺陷

本研究纳入的干预对象是糖尿病前期人群，将防控工作“关口”前移，从策略上更符合我国的卫生防病和医改方针。以“知-信-行”理论为基础，将常规社区健康管理与信息交流网络相结合的糖尿病前期患者的行为干预模型，从多个环节促进被干预者行为改变，提高了干预效力。本研究采取手机短信、QQ和微信的方式传递干预信息，有助于降低干预成本，同时减轻基层医务人员不足的问题。由于时间限制，仅对干预对象干预了半年时间，相关指标改善不明显，应在后续研究中延长干预时间。