2. 400037 重庆，第三军医大学新桥医院：骨科;
3. 400037 重庆，第三军医大学新桥医院：护理部
2. Department of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400037, China;
3. Department of Nursing, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400037, China
人工全膝关节表面置换术 (total knee arthroplasty，TKA) 是治疗晚期关节疾病、膝关节功能重建中最有效的治疗手段之一。TKA的手术切口较为特殊，其长度可达10~15 cm，并位于活动度大、张力高、周围软组织较少的髌股关节处，并且TKA在骨科各类手术中的创伤相对较大[1]，其总失血量可达1 600 mL[2]。因此，TKA切口愈合不良发生风险较高因手术及解剖和运动功能特点决定。国外报道其发生率为5%~8%[3]。TKA切口愈合不良在国外又称为切口浅表愈合问题，其危害较大，因为此类问题常常需重新进行外科手术处理[4]，明显增加患者的经济负担和住院周期。另有研究表明切口愈合不良与假体感染 (prosthetic joint infections，PJI) 密切相关，前者的发生可明确提升PJI或深部感染的风险[5]。而PJI不仅被认为是TKA失败的首要原因，也会带来二次或多次手术从而造成极大经济开支。在美国，仅2015年其金额就超过了10亿美元[6]。有关TKA术后切口愈合的相关研究多针对感染，较少纳入具体的营养学指标进行分析[7-9]。因此，本研究纳入包括较少涉及的营养学指标在内的多个围术期指标进行回顾性分析，初步探讨TKA术后切口愈合不良的相关因素，为进一步探索TKA切口愈合不良的防治方案提供参考。
1 资料与方法 1.1 临床资料纳入2014年于第三军医大学新桥医院骨科行TKA的膝关节骨性关节炎患者246例，年龄39~88(66.7±7.8) 岁，包括女性196例，男性50例。其中单侧TKA 175例，双侧TKA 71例。患者均采用传统髌旁内侧入路进行手术，术中使用止血带，压力55~80 kPa。患者住院期间均未接受蛋白制剂肠内营养或白蛋白静脉输注等治疗。纳入标准：① 以美国风湿病学会 (American College of Rheumatology, ACR)2001年制定的关于膝关节骨性关节炎的诊断标准为依据，明确诊断为膝关节骨性关节炎；② 初次行TKA。排除标准：① 长期服用激素史 (半年或以上)；② 伴有严重膝关节内、外翻畸形患者；③ 手术部位或附近有感染、重大手术、严重创伤史；④ 有休克、肺栓塞等严重的术后并发症发生。
1.2 伤口评定标准根据经管医师病历记录的伤口愈合情况，以Dennis[10]提出的TKA切口愈合不良类型包括切口浅表问题中的皮肤边缘坏死、切口裂开、切口渗液、脂肪液化及切口延迟愈合等作为参照，但不包括切口附近浅表感染、深部的感染或假体感染等。
1.3 观察指标参考文献[7-9, 11]并结合临床经验，纳入下列指标进行TKA切口愈合不良危险因素的分析：① 一般信息包括：年龄、性别、体质量指数 (根据WHO对肥胖等级的规定进行分层)；② 术前情况包括：基础疾病、术前总蛋白、术前白蛋白、术前球蛋白、术前淋巴细胞计数、术前血红蛋白、术前前白蛋白；③ 手术及术后信息包括：医生组别、手术时间、止血带时间、止血带压力、输血情况、术后总蛋白、术后白蛋白、术后白蛋白、术后球蛋白、术后淋巴细胞计数、术后前白蛋白、术后血红蛋白。
1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以x±s表示，单因素分析时，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；采用逐步回归的方法，对单因素结果有统计学差异的变量纳入多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 TKA切口愈合不良基本情况246例TKA患者发生术后切口愈合不良17例 (6.91%)。其中行单侧TKA手术患者13例 (5.28%)，行双侧TKA手术患者4例 (1.63%)。愈合不良切口经多次间断换药或再次清创缝合后均完全愈合。各切口愈合不良具体类型见表 1。
| TKA切口愈合不良类型 | 例数 | 构成比 (%) |
| 切口渗液 | 6 | 35.29 |
| 切口裂开 | 4 | 23.54 |
| 切口延迟愈合 | 3 | 17.65 |
| 脂肪液化 | 2 | 11.76 |
| 皮肤边缘坏死 | 2 | 11.76 |
| 合计 | 17 | 100.00 |
2.2 单因素分析
以是否发生切口愈合不良为应变量y，其中发生患者设置y=1，未发生患者y=0，以患者的年龄、性别、体质量指数，术前情况如基础疾病、术前总蛋白、术前白蛋白，术前血红蛋白，术后信息如术后总蛋白、术后白蛋白，术后血红蛋白等指标为自变量x进行单因素分析。结果显示：患者年龄，术前总蛋白、白蛋白，止血带压力，术后第1天总蛋白、白蛋白是切口愈合不良的影响因素 (表 2)。
| 组别 | n | 年龄[例 (%)] | 肥胖分级[例 (%)] | 性别[例 (%)] | 高血压[例 (%)] | |||||||||||||
| < 60岁 | 60~70岁 | >70岁 | 正常 | Ⅰ级 | >Ⅱ级 | 女 | 男 | 无 | 有 | |||||||||
| 切口愈合正常 | 229 | 34(14.8) | 106(46.3) | 89(38.9) | 207(90.4) | 18(7.9) | 4(1.7) | 182(79.5) | 47(20.5) | 146(63.8) | 83(36.2) | |||||||
| 切口愈合不良 | 17 | 0(0.0) | 5(29.4)a | 12(70.6)a | 14(82.4) | 2(11.8) | 1(5.8) | 14(82.4) | 3(17.6) | 11(64.7) | 6(35.3) | |||||||
| 组别 | 糖尿病[例 (%)] | 冠心病[例 (%)] | 手术医生组别[例 (%)] | 止血带压力[例 (%)] | 止血带时间[例 (%)] | |||||||||||||
| 无 | 有 | 无 | 有 | 1 | >2 | < 55 kPa | 55~ < 70 kPa | ≥70 kPa | < 155 min | 155~175 min | ≥180 min | |||||||
| 切口愈合正常 | 201(87.8) | 28(12.2) | 206(90.0) | 23(10.0) | 167(72.9) | >62(27.1) | 84(36.7) | 67(29.3) | 78(34.0) | 77(33.6) | 91(39.7) | 61(26.6) | ||||||
| 切口愈合不良 | 15(88.2) | 2(11.8) | 17(100.0) | 0(0.0) | 11(64.7) | >6(35.3) | 0(0.0) | 9(52.9)b | 8(47.1)b | 5(29.4) | 8(47.1) | 4(23.5) | ||||||
| 组别 | 手术时间[例 (%)] | 术前总蛋白 (g/L) | 术前白蛋白 (g/L) | 术前球蛋白 (g/L) | 术前前白蛋白 (mg/L) | 术前总淋巴细胞计数 (×109/L) | 术前血红蛋白 (g/L) | |||||||||||
| < 150 min | 150~170 min | ≥175 min | ||||||||||||||||
| 切口愈合正常 | 77(33.6) | 91(39.7) | 61(26.6) | 64.52±6.58 | 40.69±3.78 | >24.92±4.38 | 216.23±57.62 | 1.76±0.64 | 121.69±16.94 | |||||||||
| 切口愈合不良 | 5(29.4) | 8(47.1) | 4(23.5) | 57.66±4.22b | 33.98±3.09b | >23.74±3.32 | 217.29±79.97 | 1.64±0.64 | 124.76±12.03 | |||||||||
| 组别 | 术后第1天总蛋白 (g/L) | 术后第1天白蛋白 (g/L) | 术后第1天球蛋白 (g/L) | 术后第1天前白蛋白 (mg/L) | 术后第1天总淋巴细胞计数 (×109/L) | 术后第1天血红蛋白 (g/L) | 输血次数 (次) | 输血总量 (mL) | ||||||||||
| 切口愈合正常 | 54.82±5.84 | 34.38±3.43 | 21.08±4.89 | 169.00±41.18 | 0.85±0.39 | 108.06±15.23 | 1.59±1.88 | 3.38±4.12 | ||||||||||
| 切口愈合不良 | 47.42±6.13b | 27.48±4.32b | 19.95±3.86 | 157.41±47.11 | 0.84±0.35 | 103.76±15.32 | 0.94±1.20 | 4.12±2.46 | ||||||||||
| a:P < 0.05，b:P < 0.01，与切口愈合正常组比较 | ||||||||||||||||||
2.3 多因素Logistic回归分析
纳入单因素分析结果差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析。但由于年龄和肥胖分级在各变量分类间差异无统计学意义 (P>0.05), 未将这两个可能对切口愈合影响较大的指标纳入混杂因素分析。多因素Logistic分析显示：患者术前白蛋白、术后第1天白蛋白为保护因素，止血带压力为危险因素 (表 3)。
| 变量 | B | SE | Wald χ2 | P值 | Exp (B) | 95% CI |
| 术前白蛋白 | -0.352 | 0.123 | 8.201 | 0.004 | 0.703 | 0.552~0.895 |
| 术后第1天白蛋白 | -0.271 | 0.103 | 6.935 | 0.008 | 0.762 | 0.623~0.933 |
| 止血带压力 | 0.992 | 0.521 | 3.624 | 0.047 | 2.695 | 1.971~7.482 |
2.4 Pearson相关分析
术前白蛋白与术后第1天白蛋白呈正相关 (r=0.493，P < 0.01)。
3 讨论TKA术后切口并发症的发生主要受患者自身因素以及医源性因素的影响[8, 12]。自身因素包括患者的一般情况及基础疾病，如类风湿、糖尿病、肥胖、周围血管病等；医源性因素包括术者的手术水平、手术时间、止血带的使用等。另外，虽然营养水平理论上属于患者的自身因素，但在本研究中发现多个营养指标与切口愈合的明确关系，而且以往国内类似研究没有纳入营养学相关指标[12-14]，故将营养因素单独列出进行讨论。
3.1 自身因素与切口愈合的关系国内外对于肥胖、糖尿病与切口愈合并发症尤其是假体感染的关系已有大量的研究报道[11, 15-16]。糖尿病患者发生切口愈合相关并发症的可能性较大，但肥胖与骨科手术切口愈合的关系尚存争议，Ibrahim等[17]就曾提出相关证据并不太充分。本研究回顾性分析也未显示肥胖级别、糖尿病与切口预后有显著关系，可能与本研究纳入的样本数较少有关，故有待进一步观察肥胖级别与TKA切口愈合间的相关性。
TKA患者中60岁以上老年人居多，本研究中60岁以上患者占84.7%。一般而言患者年龄越大发生切口愈合不良的风险就越高，可能与患者组织创伤后恢复能力下降，以及该人群有更高的营养不良风险有关[18]。本研究结果也显示，老年患者尤其是大于70岁的患者发生切口愈合不良的比例较大。因此，在临床工作中应高度关注TKA高龄患者特别是70岁以上患者的术后切口愈合情况。另外，本研究结果显示，高血压、冠心病与TKA术后切口愈合关系不明显。高玉镭等[2]指出包括高血压、冠心病等内科疾病患者可能会因血管管壁的变性等造成TKA围术期隐性失血量增加，但隐性失血量的增加究竟能多大程度影响切口恢复，尚需进一步研究论证。
3.2 医源性因素与切口愈合的关系研究显示，手术方式、止血带的应用也是影响切口愈合的重要原因[19]。本组患者均采用传统的髌旁内侧入路，排除了因手术方式的不同而可能造成的影响。另外，本研究结果显示手术者的不同与切口愈合无相关性。为减少术中失血，TKA术中一般会常规应用止血带[20]，但止血带的应用会影响下肢血液循环，长时间使用可造成下肢组织缺血缺氧，进而影响伤口愈合[12, 19]。本研究结果显示，止血带使用时间与切口愈合相关性不明显，而由于手术时间与止血带使用时间基本一致，结果显示手术时间对于切口愈合的影响同样不显著；但本研究统计分析结果显示止血带与切口愈合相关，进一步组间分析得出止血带压力为55~ < 70 kPa和≥70 kPa组间差异无统计学意义。这可能是样本量比较小的原因所致，但仍提示术中需谨慎使用大于55 kPa的止血带压力，并关注止血带压力的个性化调节。
3.3 营养因素与切口愈合的关系国外大量证据表明，营养不良可以导致切口或伤口恢复能力的下降，甚至增加感染的风险，其影响切口愈合的机制可能包括延长炎性反应, 或影响胶原蛋白的合成等[11, 15-17, 21]，加之TKA患者多为老年人，而营养不良更容易出现在老年人群中[18]。所以，围术期的营养状况应该是行TKA患者的临床观察重点之一，但现阶段尚无证据指出具体是哪些指标与切口愈合不良有着严密的关系。
尽管判定营养不良的指标有很多，如包括血清学指标、人体测量指标和专业评估量表工具[11]，但针对手术部位感染相关营养不良的主要判断依据则是血清白蛋白和淋巴细胞计数，另外前白蛋白和转铁蛋白也是两个重要指标。白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白的半衰期差异较大，分别为20、9、2 d左右[22]，但3种蛋白类指标都是判断临界性营养不良的重要依据[23]。前白蛋白可能因为半衰期太短且受饮食影响太大没有广泛使用在营养评估领域，而白蛋白尽管半衰期较长，但纳入分析的术后早期总蛋白和白蛋白却都显示出了与切口愈合不良明显的相关性，这是否是因为TKA术后短期内大量失血导致了血清白蛋白水平快速下降从而最终影响了切口愈合？同时，TKA术前白蛋白与术后第1天白蛋白两者线性相关的结果提示：能否针对TKA患者给予围术期营养干预措施，如进行术前提升血清白蛋白水平的相关治疗，从而一定程度上缓解术后短期内白蛋白水平的急剧下降并最终改善切口愈合情况？尽管有研究初步证实营养干预对于提升患者住院期间部分指标的改善作用[24]，但这些问题仍值得进一步探索。另外，由于新桥医院尚未常规检测转铁蛋白，所以研究中未纳入此指标，但已有研究显示人体血清白蛋白与转铁蛋白两者的变化有相关性[23]。
现阶段国内外针对TKA切口愈合不良且纳入营养类指标的研究屈指可数，而临床上包括骨科在内的很多外科医护人员对围术期的营养问题重视不够，术前营养评估甚至流于形式[21]。所以，探索并发现具体营养指标与切口愈合的关系对于提升TKA患者营养问题的临床关注度也有重要意义。
本研究单因素分析结果表明，行TKA患者术后切口愈合不良情况的发生与术前及术后第1天总蛋白、白蛋白等营养相关指标，年龄，止血带压力等多种因素有关；多因素分析结果显示，术前白蛋白、术后第1天白蛋白和止血带压力分别是发生TKA切口愈合不良的保护因素和危险因素。所以，在临床工作中除了关注高龄患者和术中止血带压力情况，还应加强对TKA患者围术期的营养管理，如营养评估、宣教、干预以及评价等，有效提升患者的营养水平尤其是血清蛋白类水平，以更好地预防切口愈合不良的发生。
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