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“胡桃夹”现象在正常儿童人群中的百分比及临床意义
田露, 秦勇, 蔡金华     
400014 重庆,重庆医科大学附属儿童医院放射科,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,儿科学重庆市重点实验室,重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地
[摘要] 目的 探讨“胡桃夹”现象在正常儿童人群中出现的百分比及临床意义。方法 回顾性分析2012年1月至2016年3月在重庆医科大学附属儿童医院放射科因非肾脏相关疾病行CT血管成像(computed tomographic angiography,CTA)检查的儿童腹部CTA影像及临床资料,共246例,男131例,女115例;年龄范围1月~<13.0岁,平均年龄(4.94 ± 3.48) 岁;所有儿童均除外左肾及左肾静脉相关疾病与变异,尿常规检查未见异常。按年龄分为7组:婴儿期(1月~<1.0岁)为1组,其他1.0~<13.0岁儿童以两岁为间隔分为6组。在CTA图像上,以同时具有左肾门部左肾静脉最大内径(D2)≥3倍腹主动脉与肠系膜上动脉间的左肾静脉内径(D1) 以及腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角(aortomesenteric angle,AMA)<45°为标准,判断是否存在“胡桃夹”现象,分析“胡桃夹”现象在正常儿童人群出现的百分比,以及AMA的变化。结果 246例中,34例(13.82%)出现“胡桃夹”现象,婴儿组出现百分比为0%,余下各组百分比依次为5.77%(3/52),12.20%(5/41),16.67%(8/48),18.75%(6/32),23.81%(5/21),28.00%(7/25),各年龄组“胡桃夹”现象出现的百分比存在显著的等级趋势性增高差异(χ2=13.879,P<0.01),年龄越大出现百分比相对越高,而AMA随年龄的增大逐渐变小。结论 “胡桃夹”现象在正常儿童人群出现的百分比约为13.82%,其可以作为一种正常的解剖变异出现在一部分正常儿童中,正确认识这一现象可避免将其过度诊断为“胡桃夹”综合征。
[关键词] “胡桃夹”现象     儿童     CT血管成像    
Prevalence and clinical significance of nutcracker phenomenon of the left renal vein in children
TIAN Lu, QIN Yong , CAI Jinhua     
Department of Radiology, Key Laboratory of Child Development and Disorders of Ministry of Education, Chongqing Key Laboratory of Pediatrics, Chongqing International Science and Technology Cooperation Center for Child Development and Disorders, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400014, China
Supported by the Project of Chongqing Municipal Education Committee (KJ080313)
Corresponding author: QIN Yong. Tel: 86-23-63632016, E-mail:308787364@qq.com
[Abstract] Objective To determine the proportion of the children with nutcracker phenomenon, and explore the clinical significance of the phenomenon. Methods A retrospectively study was carried out on the children who underwent computed tomographic angiography (CTA) due to non-renal related diseases in our department of radiology from January 2012 to March 2016. The kids suffering from the diseases associated with left kidney, left renal vein or variation, or abnormal results of routine urine test were excluded. There were 246 children enrolled in this study, including 131 boys and 115 girls, atamean age of 4.94±3.48 years (ranging from 1 month to 13 years). According to their age, the children were divided into 7 groups: the infant group (aged 1 month to < 1 year), and 6 other groups with 2 years interval of age. The nutcracker phenomenon was defined as the maximum diameter of left renal vein in the renal helium (D2) was 3 times larger than the diameter (D1) of left renal vein between the abdominal aorta (AA) and superior mesenteric artery (SMA) and the aortomesenteric angle (AMA) between AA and AMA less than 45°. The proportion of children with the nutcracker phenomenon and the variation of AMA were analyzed. Results In the 246 subjects, nutcracker phenomenon was detected in 34 children (13.82%), with 0 % in the infant group, and 5.77% (3/52), 12.20% (5/41), 16.67% (8/48), 18.75% (6/32), 23.81% (5/21) and 28.00% (7/25) in order in the other 6 groups. There was a significant trend in the proportion of nutcracker phenomenon among the different aged group (Chi square=13.879, P < 0.001). The occurrence rate of nutcracker phenomenon was increased with the age increase, while the angel of AMA become smaller. Conclusion Nutcracker phenomenon accounts for 13.82% among normal children. It can be normal anatomical variation in some health children. The awareness of the phenomenon can avoid misdiagnosing it as nutcracker syndrome.
[Key words] nutcracker phenomenon     children     computed tomographic angiography    

胡桃夹现象(nutcracker phenomenon,NCP)是指左肾静脉(left renal vein,LRV)在汇入下腔静脉过程中受到腹主动脉(abdominal aorta,AA)和肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)的挤压,血流受阻,伴有远端肾静脉扩张的现象。胡桃夹综合征(nutcracker syndrome,NCS)是指与NCP相对应的一组临床症状[1-2]。临床常需影像学检查协助诊断。近年来我们通过观察因非肾脏相关疾病行CTA检查儿童影像资料发现,有些出现”胡桃夹”现象的儿童并未出现NCS相应的临床症状。查阅文献发现,有关正常儿童也存在胡桃夹现象仅有个别文献提及[3],但缺乏相对大样本的数据分析,且关于正常儿童NCP在各年龄层中的出现百分比及分布规律更少有文献报道。因此,本文通过回顾性分析一组正常儿童腹部CTA资料,明确NCP在正常儿童人群中出现的百分比,并探讨其临床意义。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2012年1月至2016年3月在重庆医科大学附属儿童医院放射科因非肾脏相关疾病行腹部CTA检查儿童的影像资料,并在本院电子病历系统收集所有儿童性别、年龄等生理参数。

研究对象纳入标准:(1) 临床诊断无左肾及左肾静脉相关疾病与变异,因其他疾病进行腹部CTA检查;(2) 临床实验室检查尿常规未见异常;(3) CTA检查结果表明双肾及双肾血管未见明显异常。

排除标准:除外肾脏相关性疾病,如肾发育畸形、肾炎、肾脏相关肿瘤性疾病等。

依据纳入与排除标准,本研究纳入对象总计246例:男131例,女115例;年龄范围1月~<13.0岁,年龄(4.94 ± 3.48) 岁。病例情况:肝挫裂伤(53例),肝血管瘤(28例),肝囊肿(26例),脾挫裂伤(47例),肠旋转不良(27例),肠重复畸形(32例),肠系膜囊肿(33例);分组:按年龄分为7组:婴儿期(1月~<1.0岁)为1组,共27例,其他1.0~<13.0岁患儿以两岁为间隔分为6组:1.0~<3.0岁组52例;3.0~<5.0岁组41例;5.0~<7.0岁组48例;7.0~<9.0岁组32例;9.0~<11.0岁组21例;11.0~<13.0岁组25例。

1.2 方法

所有患儿均采用64排螺旋CT(Highspeed VCT,GE公司)三期动态增强扫描。扫描参数:管电压100 kV;管电流180~240 mA;断层准直0.6 mm;扫描层厚5.0 mm;层间距8 mm;螺距0.992;矩阵512×512;图像重建层厚1.25 mm。扫描范围:自膈顶至双肾下极水平。增强扫描选用非离子型对比剂(碘海醇),浓度为350 mL/mg,剂量为2 mL/kg。

在后处理工作站(GE,ADW4.6),基于动脉期及静脉期图像,使用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和多平面重组(multi renal vein,MPR)技术对图像进行后处理。AMA测量方法:三维调节基线水平,使肠系膜上动脉(SMA)与腹主动脉(AA)同时在矢状位上位于最大层面,经SMA背侧缘及AA腹侧缘分别做切线,其相交角度即AMA。左肾静脉管径测量方法:调节基线使左肾静脉(LRV)全程在斜横轴位上位于一个最大层面,并使其管腔前后径及上下径最大,测量与左肾门部LRV最大内径(D2),SMA与AA间的LRV内径(D1),取2次测量值的平均值。

1.3 NCP的CTA诊断标准

(1) AMA<45°;(2) 左肾静脉受压前部和受压处管腔前后径之比>3[4]

1.4 统计学方法

所有数据均采用SSPS 17.0统计软件进行统计学分析检验:结果以x±s来表示;NCP在各年龄组出现的百分比是否具有趋势性差异采用趋势检验(cochran armitage trend test)。

2 结果 2.1 LRV、SMA与AA空间结构的CTA表现分类

根据LRV与SMA和AA的CTA空间结构表现及关系可将LRV分为:未受压型(D2≤D1)、移行型(D1<D2<3D1) 和漏斗型(D2≥3D1)。本组研究数据中:未受压型(图 1)27例(10.98%),尤以在直立行走之前的婴儿组常见(16/27,59.26%),其表现为D2≤D1,LRV在穿过AA和SMA之间夹角(AMA)时未见明显受压,AMA范围77°~107°;移行型(图 2)180例(73.17%),其表现为D1<D2<3D1,左肾静脉在穿行AA与SMA之间时稍变细,呈逐渐移行状;漏斗型(图 3)39例(15.85%),其表现为D2≥3D1,其中34例正常检查者D2≥3D1且AMA<45°,可见左肾静脉明显受压,即出现NCP(图中AMA采用α标识)。

A:腹部增强动脉期矢状位MIP显示SMA(α)约为90°;B:腹部增强斜横断位MPR像显示LRV全程位于一个最大层面,其肾门部LRV最大内径(D2)≤SMA与AA间的LRV内径(D1) 图 1 3个月女性儿童,呈未受压型LRV影像学表现

A:腹部增强动脉期矢状位MIP显示SMA(α)约为48°;B:腹部增强斜横断位MPR像显示LRV全程位于一个最大层面,其SMA与AA间的LRV内径(D1)<肾门部LRV最大内径(D2)<3D1 图 2 4岁男性儿童,呈移行型LRV影像学表现

A:腹部增强动脉期矢状位MIP显示SMA(α)测量约为28°;B:腹部增强斜横断位MPR像显示LRV全程位于一个最大层面,其肾门部LRV最大内径(D2)≥3倍SMA与AA间的LRV内径(D1) 图 3 12岁男性儿童,呈漏斗型LRV影像学表现

2.2 246例各年龄组正常儿童AMA,D1及D2测量结果

在本组儿童中:AMA夹角范围为27.70°~107.00° (64.39°±18.93°),据表 1可见AMA均数随着年龄的增大有逐渐变小趋势;肾门部LRV最大内径(D2) 范围为2.10~9.40(5.90±1.44) mm,其随着年龄的增大有逐渐增大趋势;SMA与AA间的LRV内径(D1) 范围为1.70~6.80(3.23±0.88) mm,除婴儿组外,其随着年龄的增大有增大趋势(表 1)。

表 1 246例各年龄组正常儿童AMA,D1,D2测量结果
年龄组 AMA(°) D2(mm) D1(mm)
范围 x±s 范围 x±s 范围 x±s
0.08~<1.0岁 69.30~95.30 82.03 ± 5.51 2.10~5.90 4.03±0.74 2.50~4.80 3.64±0.73
1.0~<3.0岁 39.00~107.00 73.31±18.70 2.40~7.60 4.92±1.33 1.80~4.90 3.01±0.62
3.0~<5.0岁 42.10~106.90 64.83±16.72 4.10~7.60 6.01±0.88 2.00~4.60 3.06±0.70
5.0~<7.0岁 33.90~96.90 59.76±18.38 3.80~8.80 6.30±0.95 1.70~6.20 3.18±1.04
7.0~<9.0岁 30.50~102.80 57.53±19.33 4.30~9.00 6.57±1.22 2.10~6.80 3.29±1.04
9.0~<11.0岁 34.60~78.40 53.49±13.19 4.20~8.00 6.90±0.98 2.30~4.90 3.34±0.77
11.0~<13.0岁 27.70~96.90 52.91±16.06 3.60~9.40 7.27±1.17 2.00~6.40 3.36±1.18
总计 27.70~107.00 64.39±18.93 2.10~9.40 5.90±1.44 1.70~6.80 3.23±0.88

2.3 “胡桃夹”现象在儿童人群中出现的百分比

246例中,34例(13.82%)出现”胡桃夹”现象,其中男童17例(17/131,12.98%),女童17例(17/115,14.78%)。各年龄组出现的百分比分别为:婴儿组0%;1.0~<3.0岁组5.77%;3.0~<5.0岁组12.20%;5.0~<7.0岁组16.67%;7.0~<9.0岁组18.75%;9.0~<11.0岁组23.81%;11.0~<13.0岁组28.00% (见图 4)。各年龄组”胡桃夹”现象出现的百分比存在显著的等级趋势性增高差异(χ2=13.879,P<0.01),年龄越大出现百分比相对越高,而AMA随年龄组的增大有逐渐变小。

1:0.08~<1.0岁组;2:1.0~<3.0岁组;3:3.0~<5.0岁组;4:5.0~<7.0岁组;5:7.0~<9.0岁组;6:9.0~<11.0岁组;7:11.0~<13.0岁组 图 4 各年龄组儿童”胡桃夹”现象出现的百分比(246例)

3 讨论

解剖上腹主动脉与肠系膜上动脉之间被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等组织所填充,构成了45°~60°的夹角,使左肾静脉不致受到压挤。当青春期发育较快、身高迅速增长、体位急剧变化或腹腔脏器下垂等情况下,此夹角即会变小,从而使左肾静脉受压导致左肾静脉压力增高,出现NCP[5]。AMA变小是导致NCP的直接原因,查阅文献得知AMA正常变异范围较大,国内外对其正常范围尚无统一标准,因而关于NCP诊断标准,各学者亦有所不同。国外较多文献均报道正常人AMA约为90°,变成锐角时容易导致左肾静脉受压,出现NCP[6-8]。ZHANG[9]等提出正常人群AMA应大于45°,SAWANT[7]等也有类似的报道。国内刘玉霞[10]等通过使用多层螺旋CT对左肾静脉走行规律研究提出AMA小于40°~50°,可疑存在NCP。后来如菜军[4]等学者提出观点认为NCP的诊断标准不仅需要AMA的变小,而且需存在左肾静脉有明显的受压改变,受压前部和受压处管腔前后径之比大于3,目前该观点亦逐渐趋于共识[4, 11-12]。故本文采用AMA小于45°且左肾门部左肾静脉最大内径(D2) 大于或等于三倍肠系膜上动脉与腹主动脉间的左肾静脉内径(D1) 标准诊断胡桃夹现象。本研究中34例(13.82%)正常儿童满足上述诊断标准,其CTA图像上不仅显示了AMA变小(AMA<45°),而且直观地看到LRV的明显受压现象(D2≥3D1),呈漏斗型(图 3)改变。

由于影像学研究多集中于对NCP的诊断标准探讨[8-10, 12-14],而关于正常儿童NCP在各年龄层中的出现百分比及分布规律少有文献研究。通过本组数据分析发现:不同年龄组儿童出现NCP的百分比存在趋势性显著差异,年龄越小的组别胡桃夹现象出现的百分比越低,而随着年龄增大,其出现的几百分比增高,9~<13岁各年龄组的NCP达到了20%左右。上述NCP在各年龄段的出现规律及相对大年龄段的较高百分比现象说明NCP也可以作为一种正常的解剖变异出现在一部分正常儿童中。对于婴儿组出现NCP百分比为0%且多均呈未受压型(图 1)的现象,我们推测这可能和婴儿未直立行走、SMA与AA间脂肪等填充物丰腴以及腹腔脏器无下垂等因素有关。

在临床实践和一些文献中对NCP与NCS是不同的概念观点也有述及,认为NCP强调一种解剖结构的特点与现象,而NCS强调与NCP相关的临床表现[1, 15]。我们在临床工作中经常遇到这样的病例,以腹部囊性占位等病变入院,影像学检查发现存在AMA变小且左肾静脉有明显受压表现,而多次尿常规检查无明显异常,亦无NCS相关临床表现。结合本组数据提示的部分正常儿童也存在NCP的研究结论,我们认为,在影像学检查发现存在NCP时,不能直接诊断为NCS,NCS是一个综合性诊断,影像学诊断还应结合典型的临床表现、实验室检查和同时排除其他可能引起临床症状的病因来综合考虑。

本研究不足之处是由于13岁以上儿童自身疾病谱分布特点行CTA检查的患儿甚少,其以上年龄段NCP出现百分比缺乏相应数据,望其他有相关基础数据的学者补充研究。

总之,基于上述研究说明NCP可以作为一种正常的解剖变异出现在一部分正常儿童中,且年龄段越大出现百分比相对越高,正确认识这一现象可避免将其过度诊断为NCS。

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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201610151
中国人民解放军总政治部、国家科技部及国家新闻出版署批准,
由第三军医大学主管、主办

文章信息

田露, 秦勇, 蔡金华.
TIAN Lu, QIN Yong, CAI Jinhua.
“胡桃夹”现象在正常儿童人群中的百分比及临床意义
Prevalence and clinical significance of nutcracker phenomenon of the left renal vein in children
第三军医大学学报, 2017, 39(13): 1387-1391
Journal of Third Military Medical University, 2017, 39(13): 1387-1391
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201610151

文章历史

收稿: 2016-10-13
修回: 2016-11-28

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