2. 400042 重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所:ICU ;
3. 400042 重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所:感控科
2. ICU, Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400042, China ;
3. Department of Infection Control, Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400042, China
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是ICU最常见的医院获得性感染,其发病率为9.00%~70.00%[1-2]。VAP不仅发病率高,一旦发生感染,更容易导致患者住院时间、机械通气时间及ICU入住时间的延长,进而增加患者的住院费用[3]。集束化护理(bundles of care)是将一系列有循证基础的护理措施集合为一体的综合化措施,遵循“全或无”原则,即强调集束化策略是一个整体,只有将每项护理措施逐项落实才能达到临床效果。集束化护理最早是2002年由美国健康研究所(institute for health care improvement,IHI)提出,其中预防呼吸机相关性肺炎集束化策略(ventilator care bundle,VCB)是知名度最高、应用最广泛的集束化措施,2004年在美国和加拿大开展的多中心研究结果首次证实,实施VCB可显著降低VAP的发生率[4]。从此,VCB成为全球预防VAP的主要手段和研究热点,但VCB的实施并没有使VAP实现“零发生率”。因此,寻找更具有针对性的VCB有效预防VAP,是临床上迫切需要解决的实际问题。本研究收集2013年1-12月接受机械通气治疗的204例ICU患者,对影响VAP发生的各个因素进行回顾性分析,现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2013年1月-12月在我院中心ICU接受机械通气治疗的患者进行调查。入选标准:ICU病房接受机械通气治疗的患者。排除标准:机械通气时间<48 h的患者。共收集204例病例,其中男性151例,女性53例;年龄14~94(59.49±17.15)岁;急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)为(16.95±7.39)分;疾病类型包括急性脑血管疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心肌梗死等;机械通气时间2~65 d(11.89±10.25)d。
1.2 调查内容与方法回顾性调查内容:患者性别、年龄、意识状态、APACHEⅡ评分、慢性呼吸系统疾病史(如慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎等)、吸烟史、机械通气方式、机械通气时间、肠内营养及其方式、是否使用持续声门下吸引、血糖控制是否合理(6.1~7.8 mmol/L)、呼吸机是否有效管理、VCB依从性共14个因素。其中,呼吸机有效管理包括:保持呼吸机管道清洁,可见污染时立即更换呼吸机管道;维持气囊压力在20~30 cmH2O;及时清理管道内冷凝水。VCB内容包括:抬高床头30°~45°、每日脱管与镇静评估(Ramsay评分2~4分)、预防消化道溃疡(避免使用H2受体阻断剂)、预防深静脉血栓以及口腔护理(漱口液为0.1%氯己定,3~4次/d),5项措施全部并持续执行视为完全依从,否则视为未完全依从。呼吸机管理及VCB依从性的核查,均由专职感控护士每周核查2次并记录。
VAP临床诊断标准[5]:机械通气≥48 h后,患者出现以下症状:(1)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。(2)如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP:①体温>38 ℃或<36 ℃;②外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L;③气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。
分组方法:筛查VAP感染患者,统计VAP发病率,将VAP感染患者列入病例组,未感染患者列入对照组。
1.3 统计学分析采用Excel 2003进行数据处理,SPSS 19.0统计软件进行单因素χ2检验、Logistic回归分析筛选独立风险因素,计算OR值及95%CI,检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 VAP感染患者一般情况204例机械通气的ICU患者中,发生VAP 35例,发病率为17.16%。35例感染VAP患者中,男性26例,女性9例;年龄38~94岁(67.11±15.59)岁;机械通气时间为(21.94±13.06)d;APACHEⅡ评分为(19.51± 7.93)分。严重创伤患者14例,心脑血管疾病患者9例,癌症患者5例,其他系统疾病7例。
2.2 VAP影响因素单因素分析结果应用χ2检验,分析各单因素与VAP的关系,结果显示:患者年龄、机械通气时间、是否有意识障碍、APACHEⅡ评分、有无慢性呼吸系统疾病、有无吸烟史、是否行气管切开、是否行持续声门下吸引、血糖控制是否合理、是否早期进行肠内营养、呼吸机管理是否有效,VCB是否完全依从共12项因素差异有统计学意义(P<0.05),患者性别及肠内营养方式2项因素差异无统计学意义(P>0.05,表 1)。
影响因素 | 病例组 | 对照组 | χ2 | P |
性别 | 0.002 | >0.05 | ||
男 | 26(74.3) | 125(74.0) | ||
女 | 9(25.7) | 44(26.0) | ||
年龄(岁) | 5.010 | <0.05 | ||
<60 | 8(22.9) | 73(43.2) | ||
≥60 | 27(77.1) | 96(56.8) | ||
机械通气时间(d) | 13.717 | <0.05 | ||
<5 | 0(0.0) | 50(29.6) | ||
≥5 | 35(100.0) | 119(70.4) | ||
意识障碍 | 14.291 | <0.05 | ||
有 | 20(57.1) | 42(24.9) | ||
无 | 15(42.9) | 127(75.1) | ||
APACHEⅡ评分 | 7.384 | <0.05 | ||
<15 | 9(25.7) | 86(50.9) | ||
≥15 | 26(74.3) | 83(49.1) | ||
慢性呼吸系统疾病 | 4.787 | <0.05 | ||
有 | 10(28.6) | 23(13.6) | ||
无 | 25(71.4) | 146(86.4) | ||
吸烟史 | 7.149 | <0.05 | ||
有 | 20(57.1) | 56(33.1) | ||
无 | 15(42.9) | 113(66.9) | ||
气管切开 | 18.214 | <0.05 | ||
是 | 30(85.7) | 78(46.2) | ||
否 | 5(14.3) | 91(53.8) | ||
持续声门下吸引 | 4.402 | <0.05 | ||
是 | 30(85.7) | 115(68.0) | ||
否 | 5(14.3) | 54(32.0) | ||
合理血糖控制 | 4.581 | <0.05 | ||
是 | 28(80.0) | 103(60.9) | ||
否 | 7(20.0) | 66(39.1) | ||
早期肠内营养 | 4.217 | <0.05 | ||
是 | 6(17.1) | 59(34.9) | ||
否 | 29(82.9) | 110(65.1) | ||
肠内营养方式 | 1.810 | >0.05 | ||
鼻肠管 | 4(11.4) | 9(5.3) | ||
鼻胃管 | 31(88.6) | 160(94.7) | ||
呼吸机管理有效性 | 5.389 | <0.05 | ||
是 | 30(85.7) | 162(95.9) | ||
否 | 5(14.3) | 7(4.1) | ||
VCB依从性 | 18.548 | <0.05 | ||
未完全依从 | 34(97.1) | 100(59.2) | ||
完全依从 | 1(2.9) | 69(40.8) |
2.3 VAP影响因素的多因素Logistic分析结果
以是否发生VAP作为因变量,将患者单因素分析差异有统计学意义(P<0.05)的影响因素作为自变量,引入非条件Logistic回归模型中进行多因素分析,采用全变量模型筛选变量(选入的检验水准:α=0.05;剔除的检验水准:β=0.10),最后进入回归方程的变量共7个,表明这7个变量对VAP的发生有显著影响(P<0.05,P<0.01)。参考Exp(B)(即OR值)可得出对患者VAP发生率影响由大到小的因素分别为VCB未完全依从,无持续声门下吸引、呼吸机管理 失效、气管切开、吸烟史、年龄≥60岁、肠内营养(表 2)。
影响因素 | B | SE | P | Exp(B) | 95%CI |
年龄 | 1.467 | 0.607 | 0.016 | 4.334 | 1.320~14.236 |
吸烟史 | 1.597 | 0.573 | 0.005 | 4.936 | 1.606~15.174 |
气管切开 | 1.722 | 0.699 | 0.014 | 5.593 | 1.420~22.031 |
持续声门下吸引 | 2.219 | 0.770 | 0.004 | 9.197 | 2.035~41.566 |
早期肠内营养 | -1.525 | 0.651 | 0.019 | 0.218 | 0.060~0.779 |
呼吸机管理 | 2.005 | 1.001 | 0.045 | 7.426 | 1.044~52.798 |
VCB依从性 | 2.262 | 1.124 | 0.044 | 9.600 | 1.060~86.935 |
3 讨论 3.1 VAP风险因素存在显著多源性
VAP的发生受多种内源性因素和医源性因素的影响。内源性因素通常指患者自身因素,如机体免疫力低下、意识不清、菌群移位等,而医源性因素则包括呼吸回路污染、药物应用、气管切开等。本研究表明,VCB依从性、持续声门下吸引、呼吸机管理、气管切开、吸烟史、年龄6项影响因素是发生VAP的风险因素,早期肠内营养是VAP的保护因素。这与国内外文献[6-11]研究结果基本一致。
3.2 VCB依从性是ICU患者VAP发生的重要风险因素VCB各个元素被视为一个整体,间断执行或只选择部分措施执行应视为未完全依从。本研究数据分析结果显示,未完全依从VCB的ICU患者发生VAP的概率是完全依从者的9.600倍(OR=9.600,95%CI为1.060~86.935)。研究表明,VCB依从性对VAP发生率有直接影响,完全依从VCB能有效降低ICU患者VAP 的发生率[12]。O’keefe-McCarthy等[4]认为系统培训有利于提高临床医护人员对集束化的认可度,从而提高集束化策略的临床依从性。因此,如何做到全面而持续完成VCB是临床预防和控制VAP的重点。
3.3 早期肠内营养是VAP的保护因素ICU患者普遍存在不同程度的营养不良和免疫功能低下,积极给予肠内营养支持可明显改善患者预后[13]。但也有研究发现留置胃管实施肠内营养可能造成反流误吸、肠道细菌移位,反而增加VAP发生率[14]。 本研究结果显示,早期肠内营养可以保护ICU机械通气患者免受VAP感染(B=-1.525,OR=0.218,95%CI为0.061~0.779)。因此,选择适当的肠内营养途径并安全实施肠内营养对有效预防VAP发生具有重要的意义。
3.4 老年患者是VAP预防的重点关注对象老年患者由于各器官功能减退,免疫机能降低,容易发生VAP感染[15]。本研究中的35例VAP感染患者以老年患者为主[(占感染病例的77.1%,年龄(67.11±15.59)岁],多因素Logistic分析结果显示,年龄≥60岁的患者感染VAP的概率是年龄<60岁患 者的4.334倍(OR=4.334,95%CI为1.320~14.236),提示年龄≥60岁的老年患者是VAP的高发人群,应是临床预防VAP的重点关注对象;本研究亦表明吸烟患者VAP的感染率是未吸烟患者的4.936倍(OR=4.936,95%CI为1.606~15.174),与姜秀霞等[11]研究结果一致。为此,针对ICU有吸烟史的老年患者更应该严密观察并加强防范。
3.5 某些因素对VAP发生的影响得到进一步证实本研究结果显示,气管切开、呼吸机管理失效和未持续声门下吸引3项影响因素的OR值分别为5.593、7.426、9.197,95%CI分别为1.420~22.031、1.044~52.798、2.035~41.566,证实气管切开、呼吸机管理失效和未持续声门下吸引是VAP发生的风险因素。气管切开破坏了机体的完整性,使呼吸道暴露在外,同时气管切开还会减弱患者的咽反射和咳嗽反射,致使大量病原菌定植在口咽部,增加VAP的感染机会[11, 16]。由于含有病原菌的口咽部分泌物常聚集于气管导管球囊上方,持续声门下吸引则可吸出气囊上滞留的分泌物,从而减少误吸量,降低VAP发生率。霍玉萌等[17]通过Meta分析证实持续声门下吸引可预防VAP的发生。呼吸回路污染是导致VAP的医源性因素之一[5],因此欧洲专家认为加强呼吸机管理可降低VAP的发生率,强烈推荐除非有破损或明显污染,否则尽量不要更换呼吸机管路,且每24小时至少进行1次气囊压力监测[18]。为此,在ICU机械通气患者的护理中,必须加强对呼吸回路的管理,严格检测气囊压力,及时评估和把握拔管时机,有效缩短机械通气时间。
综上所述,VAP发生的风险因素多源且复杂,由于临床观察难度大或因样本量的局限,某些因素如胃肠道反流误吸、预防性使用抗菌药物等未能纳入研究范围,但本研究明确了VCB未完全依从是VAP发生的重要风险因素,而其他因素如持续声门下吸引、呼吸机有效管理及机械通气方式对VAP的发生也具有显著意义,可以考虑将其纳入VCB中。我们下一步将针对VCB的内涵进一步研究论证,探索提高临床VCB依从性的有效措施,以降低VAP的发生率。
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