肺水肿是严重烧伤早期常见并发症，也是肺部感染、急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS) 或呼吸功能障碍等其他肺脏并发症的重要诱因，对严重烧伤病情的转归和预后具有重要作用。导致早期严重烧伤肺水肿的原因包括：烧伤休克期血管的通透性增高引起体液渗漏到组织间隙；休克期 (伤后2 d内)“边补边漏”的液体复苏模式，加剧组织间隙液体积聚；烧伤早期胶体渗透压下降；全身与肺脏局部炎症反应等^[1]。受临床诊断手段的限制，长期以来，人们对严重烧伤患者早期肺水肿的认识多限于理论推断，对于其临床变化规律及其意义缺乏清晰认识。

脉搏轮廓持续心输出量 (pulseindicator continuous cardiac output, PiCCO) 容量监护仪是近年发展起来的新型血流动力学监测系统，也是目前床旁定量监测患者血管外肺水含量的唯一新技术。研究显示，血管外肺水含量与肺水肿呈正相关，可用于量化肺水肿的程度、指导肺水肿的液体治疗等^[2-3]。本课题组前期采用PiCCO连续监测意外发现，严重烧伤患者进入回吸收期后 (伤后3~10 d)，其血管外肺水指数 (external venous lung water index，ELWI) 呈持续性增高，且均高于正常高值 (7mL/kg)，提示现有治疗模式下严重烧伤患者回吸收期均存在不同程度的肺水肿。进一步分析显示，ELWI的进行性增高与严重烧伤患者早期肺功能障碍呈显著负相关^[4]。上述研究揭示了严重烧伤患者早期肺水变化规律及其可能临床意义。

限制性液体管理策略 (restrictive fluid management strategy, RFMS) 是指通过控制液体输入量，或增加患者尿量排出，使机体在一段时间内处于体液负平衡的液体管理方式^[5]。近年大量研究表明，RFMS有助于减轻多种病理生理条件下肺间质水肿，显著改善脓毒性休克、全身感染、急性肺损伤 (acute lung injury，ALI)、ARDS以及老年术后患者的肺功能与预后转归等^[6-8]。课题组前期工作发现，对严重烧伤患者回吸收期进行适当的RFMS，可以显著促进体液回吸收进程，加快全身水肿消退，从而在一定程度上改善患者肺功能。本研究在前期工作基础上，采用PiCCO监测技术，进一步观察和明确回吸收期RFMS对严重烧伤早期肺脏并发症的防治作用。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究属非随机前瞻性观察研究，收集2012年6月至2014年12月入住西南医院烧伤科的严重烧伤患者32例作为对照组，收集2015年1月至2016年7月入住西南医院烧伤科的严重烧伤患者29例作为限制组。

纳入标准：①烧伤面积 (TBSA)≥50%，或深Ⅱ度以上创面≥30%；②休克期内入院；③休克期平稳渡过，血压稳定，收缩压≥90 mmHg，舒张压≥60 mmHg，且休克期尿量≥0.5 mL/h；④休克期末氧合指数 (OI)≥200 mmHg；⑤年龄18~65岁，男女不限。

排除标准：①重度吸入性损伤；②伤前有严重的心肺疾病；③入院时合并严重肺部损伤、严重颅脑损伤、内脏损伤等复合伤；④不适合中心静脉或股动脉置管；⑤休克期后存在肾衰竭；⑥试验期间不宜使用速尿 (包括肾衰竭、尿崩症、严重的低钾和低钠血症、休克或明显的循环灌注不足)；⑦拒绝参与试验患者。

按照临床试验伦理审查要求, 申请临床试验伦理审查并通过第三军医大学西南医院伦理审查委员会审批，批件号：2012年伦审科研第 (17) 号。按照知情同意书要求，对符合条件的患者或患者的法定监护人进行解释，获得同意后签署知情同意书。

两组患者在年龄、性别、身高、体质量、入院时间、烧伤原因、吸入性损伤、烧伤面积方面相近，差异无统计学意义 (P > 0.05，表 1、2)。

1.2 治疗方案

1.2.1 补液方案

两组患者休克期以三医大烧伤补液公式^[9]为基础，行个体化液体复苏治疗，以循环稳定、尿量达0.5 mL/(kg·h) 为复苏成功标准。回吸收期对照组按照我科常规模式进行液体治疗和管理，限制组实施RFMS，即在常规模式基础上适当控制输液总量，同时输完胶体后立刻静推速尿 (5 mg/次，4~6次/d)，增加体液排出，促进体液负平衡。速尿使用的次数根据患者容量具体情况而定。两组患者均按常规实施PiCCO监测。

1.2.2 其他治疗方案

早期两组患者常规采用广谱抗生素抗感染。伤后3~10 d依据血液、创面分泌物或痰液细菌学培养结果针对性选用抗生素。两组患者多数于伤后3~6 d行首次手术。营养支持按笔者单位常规方式进行。所有患者行重症监护。

1.3 观察指标

试验期间两组患者所需观察的指标包括人口统计学指标 (身高、性别、年龄、体质量、伤后入院时间、吸入性损伤、受伤原因和烧伤面积)、每日液体净平衡和每日累计液体净平衡、PiCCO监测指标[包括心脏指数 (cardiac index, CI)、平均动脉压 (mean arterial pressure, MAP)、全心舒张末期容积指数 (global end diastolic volume index, GEDI)、ELWI等]、试验期间两组患者呼吸机使用率、2周内发生ARDS、肺部感染的情况。ARDS的柏林诊断标准参见文献[10]。肺部感染诊断标准参见文献[11-12]。

每日液体净平衡的计算方法为每日液体入量减去每日液体出量的差值除以患者体质量与烧伤面积的值，其单位为mL/(%·kg)。每日累积液体净平衡表示为该日液体净平衡与前续液体净平衡的总和除以患者体质量与烧伤面积的值，其单位为mL/(%·kg)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件行统计分析，连续性数据采用x±s表示；计量资料采用独立样本t检验、重复测量，计数资料采用χ²检验。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 RFMS对严重烧伤患者每日液体净平衡和累计液体净平衡的影响

2.1.1 RFMS对严重烧伤患者每日液体净平衡的影响

两组患者每日液体净平衡在整个试验期间呈整体下降趋势，限制组均低于对照组，第6天两组比较差异有统计学意义 (P < 0.05，表 3)。

2.1.2 RFMS对严重烧伤患者每日累积液体净平衡的影响

两组患者每日累积液体净平衡在整个试验期间都呈上升趋势，且限制组均低于对照组，两组回吸收期各时间点差异有统计学意义 (P < 0.05，表 4)。

2.2 RFMS对严重烧伤患者血流动力学指标的影响

2.2.1 RFMS对严重烧伤患者CI的影响

CI的正常值范围为3.0~5.0 L/(min·m²)。两组患者CI值从伤后第4天开始均超过正常上限；回吸收期各时间点比较，限制组CI均略低于对照组，第4天两组比较差异有统计学意义 (P < 0.05，表 5)。

2.2.2 RFMS对严重烧伤患者MAP的影响

MAP正常值为70~100 mmHg。两组患者在试验期间MAP都处于正常值范围，除第8、10天，限制组均高于对照组，且第4天差异有统计学意义 (P < 0.05，表 6)。

2.2.3 RFMS对严重烧伤患者GEDI的影响

GEDI的正常值范围为680~800 mL/m²。回吸收期两组患者GEDI均呈上升趋势，对照组在伤后7 d达正常上限值，且持续在高水平维持；限制组GEDI于伤后7 d达峰值，此后呈下降趋势。限制组GEDI在各时间点均低于对照组，在第4、10天差异具有统计学意义 (P < 0.05，表 7)。

2.3 RFMS对严重烧伤患者ELWI的影响

ELWI正常值为3~7 mL/kg。对照组ELWI均值在整个回吸收期均高于限制组和正常值上限；限制组仅在伤后7~9 d高于正常值上限 (表 8)，第4天两组比较有统计学差异 (P < 0.05)。两组患者回吸收期出现ELWI异常的总天数分别为限制组82 d，对照组134 d (表 9)，ELWI异常总天数的百分比分别为35.3%和52.3%，χ²检验显示二者比较差异具有统计学意义 (P < 0.01)。

2.4 RFMS对严重烧伤患者回吸收期使用呼吸机和伤后2周内发生ARDS、肺部感染的影响

根据ARDS的诊断标准，两组患者伤后2周内发生ARDS的情况为：限制组4例，对照组12例。χ²检验显示，两组患者伤后2周内ARDS的发生率差异具有统计学意义 (P < 0.05)。

根据肺部感染诊断标准，两组患者伤后2周内肺部感染的发生情况为：限制组5例，对照组14例。χ²检验显示，两组患者伤后2周内肺部感染的发生率差异具有统计学意义 (P < 0.05)。

两组患者回吸收期使用呼吸机的例数分别为：限制组6例，对照组15例，χ²检验显示二者差异具有统计学意义 (P < 0.05)。进一步分析显示，对照组使用呼吸机总天数为105 d，平均3.28 d/人，呼吸机使用天数的百分比为41.02%；限制组使用呼吸机总天数为43 d，平均1.48 d/人，呼吸机使用天数的百分比为18.53%。χ²检验显示，二者比较差异具有统计学意义 (P < 0.01)。

3 讨论

尽管我国烧伤治疗水平已大幅提升，但严重烧伤患者的转归和预后仍不容乐观，脏器并发症是主要死亡原因之一。肺脏并发症在所有脏器中发生率最高^[13]，常见的肺脏并发症包括肺水肿、急性肺损伤、肺部感染、ARDS等。其中，肺水肿发生时间早，持续时间长。同时也是其他肺脏并发症的重要诱发因素。导致肺部感染、ARDS或呼吸功能障碍，诱发多器官功能障碍甚或死亡^[1]。及时、有效地预防严重烧伤早期肺水肿对改善患者预后具有重要的临床意义。

烧伤引起机体强烈应激并诱发炎症反应，使局部与远隔部位组织血管通透性明显增加，体液大量外渗；大分子物质，如白蛋白，甚至是球蛋白 (相对分子质量15万) 也能从血管漏出，导致组织间隙胶体渗透压增加，使体液进入组织间隙进一步增多，此期持续至伤后48 h，称为烧伤休克期^[14]。休克期后患者微血管屏障功能逐渐恢复，漏入组织间隙的大分子和体液回吸收入循环，液体出量逐渐大于入量，表现为尿量增加，水肿逐渐消退，此期可持续至伤后7~10 d，称为烧伤回吸收期。体液回吸收快慢取决于烧伤程度、液体入/出量变化、血浆胶体渗透压等多因素。由于皮肤屏障功能受损，加之手术、各种治疗与静脉营养支持等，严重烧伤患者即使进入回吸收期，其每日液体入量仍大大高于普通患者，易造成容量超负荷和体液回吸收延迟^[15]。长期以来，有关烧伤早期体液管理的措施主要聚焦于休克期液体复苏治疗，对回吸收期体液缺乏主动管理意识，对其目的和意义普遍仅限于避免容量超负荷和电解质紊乱等局限性认识。

我们前期临床观察发现，尽管严重烧伤患者休克期末ELWI处于正常范围，但是在进入回吸收期后其值呈持续性增高，且均超过正常高限 (7 mL/kg)，ELWI进行性增高与严重烧伤患者早期肺功能障碍呈显著负相关。回吸收期ELWI增高的原因包括：休克期肺血管通透性增高和大量补液治疗，使得体液在肺组织间隙进行性积聚增多；早期血浆胶体渗透压下降加重肺水积聚；全身、局部炎症反应以及吸入性损伤导致肺间质水肿等^[16]。上述表明，严重烧伤患者回吸收期存在不同程度的肺水肿，是导致患者肺功能损害加重的重要原因。基于此，课题组提出在严重烧伤患者回吸收期实施RFMS，即在适当控制患者液体输入的同时，采用利尿措施促进液体排出，从而加快体液回吸收和水肿消退，在小范围的临床观察中取得了改善严重烧伤早期肺功能的良好疗效^[4]。本研究旨在扩大样本进一步全面分析RFMS对严重烧伤早期肺脏并发症的防治作用。

本研究发现，RFMS能较好地促进体液排出、减轻容量负荷，同时具有良好的安全性。数据显示，两组患者每日液体净平衡在回吸收期呈下降趋势，限制组均低于对照组；两组患者每日累积液体净平衡在回吸收期呈上升趋势，而限制组显著低于对照组，提示RFMS可有效促进体液排出，减少患者体内液体累积。GEDI是反映患者容量负荷的重要指标。我们发现，回吸收期对照组GEDI显著增高，伤后7~10 d一直处于正常上限，而RFMS在一定程度上降低了患者回吸收期GEDI，使其值控制在正常下限，有效减轻患者容量负荷。同时，两组患者CI和MAP均处于理想范围，也未出现严重的电解质失衡提示我们采用的RFMS方案不会引发患者循环和内环境紊乱，具有良好的安全性。

进一步分析发现，限制组ELWI平均值、ELWI平均值异常天数以及ELWI异常率均显著低于对照组，表明RFMS有效降低了严重烧伤肺水肿风险。限制组回吸收期使用呼吸机的频次和使用率分别为1.48 d/人和18.53%，而对照组分别为3.28 d/人和41.02%。限制组伤后2周内ARDS、肺部感染患病率均显著低于对照组。上述结果提示，对严重烧伤患者回吸收期进行RFMS可以有效促进严重烧伤患者体液回吸收，减轻容量负荷，有效预防肺水肿，从而减轻严重烧伤患者肺功能损害、减少肺部并发症。因此，我们认为，对于严重烧伤患者而言，回吸收期RFMS如同休克期液体复苏治疗，均具有重要意义。烧伤休克期液体复苏是减低缺血性损害的关键，而回吸收期RFMS则有助于降低肺脏并发症，是减轻缺氧性损害的关键，二者对烧伤患者的转归和预后均具有举足轻重的作用。烧伤休克期和回吸收期体液平衡变化在一定程度上类似于脓毒症休克患者复苏前后的体液平衡变化。大宗研究报道已明确显示，对脓毒症休克复苏后患者采用RFMS可显著改善患者肺功能和预后^[17]。结合本研究和以往研究结果，我们认为，在治疗严重烧伤时，应将回吸收期体液管理视为休克期液体复苏的延续，并将二者统一起来，即在休克期大量补液的同时就必须意识到如何在休克期结束后尽快将体内多余的体液排出体外，从而积极预防和减低严重烧伤复苏后脏器并发症的发生。

综上所述，RFMS是严重烧伤患者回吸收期体液管理的创新理念。适当的RFMS有助于减低严重烧伤患者回吸收期体液净平衡、促进体液回吸收、预防肺水肿和肺部并发症，对提高严重烧伤患者整体救治水平、改善预后具有重要意义。