2. 400038 重庆，第三军医大学西南医院：心理科
2. Department of Psychology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China
脑血管疾病已成为我国第1位的疾病死亡原因，其中缺血性脑血管病占75%~85%[1]。动脉粥样硬化 (atherosclerosis，AS) 所致的脑血管狭窄或闭塞是导致缺血性脑血管病的首要病因。急性期时间窗内重组组织型纤溶酶原激活物 (recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA) 静脉溶栓和血管内治疗是使闭塞血管再通的有效方法，然而，目前通过这些方法获得血管再通的患者比例仍然非常低 (就全国平均水平而言不足20%)。大多数患者虽临床症状缓解，但仍存在头颈部相应血管的闭塞，后续的治疗主要以二级预防为主。这些长期存在的闭塞性血管病变对患者后期认知功能是否产生影响目前不得而知。本研究旨在探讨介入再通术对慢性闭塞性脑血管病变 (chronic total cerebrovascular occlusion，CTO) 患者认知功能的改善情况，为缺血性卒中的精准治疗提供依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象研究对象来源于第三军医大学西南医院神经内科脑卒中患者登记数据库，自2013年5月至2016年5月，经数字减影血管造影术 (digital subtraction angiography，DSA) 筛选出存在单侧前循环血管闭塞病变的非急性期脑梗死患者，经过磁共振灌注成像或CT灌注成像或DSA侧支循环评估，筛选出存在明显低灌注区域的缺血性卒中患者为择期行血管内再通治疗的对象，经知情同意并签订知情同意书，最后行介入再通术的患者为治疗组，通过年龄、文化程度、闭塞部位进行配对，获得对照组。纳入标准：①经DSA明确存在单侧前循环脑血管闭塞；②非急性期 (本次发病临床症状出现的14 d以后)；③闭塞的血管正常内径＞1.5 mm；④同意入组。排除标准[2]：①急性脑梗死经动脉或静脉溶栓者；②有阿尔茨海默病、严重脑白质病变及其他神经系统疾病者；③有出血倾向及凝血功能障碍者；④合并有重度智能障碍、抑郁、精神疾病等无法完成认知功能评分者；⑤酗酒或吸毒者；⑥拒绝入组者。
1.2 基线资料基线资料包括人口学特征、脑血管危险因素及患者病史三方面。人口学特征主要包括性别、年龄、文化程度。危险因素包括吸烟史、高血压病等常见危险因素。病史包括起病方式、主要症状、主要影像学表现、既往病史及治疗情况等。受教育年限≤6年者为低文化水平组，而＞6年者为高文化水平组。
1.3 量表评估认知功能评估采用单盲的方法由一位专业的神经心理学技师完成，包括简易智能精神状态检查量表 (mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利尔认知功能评分表 (Montreal cognitive assessment，MoCA)。在术后12、24个月进行面对面或电话评估。
1.4 闭塞的界定与再通参照心肌梗死溶栓 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI) 血流分级法，将本中心DSA全脑血管造影时TIMI血流分级0级 (完全闭塞) 或1级 (功能性闭塞) 的血管视为闭塞血管。闭塞血管的判定采用双盲的方法由1位专业的脑血管介入技师完成。治疗组的患者择期行血管内介入再通术，包括单纯球囊成形术、球囊成形并支架植入术。术后闭塞血管再通情况采用脑梗死溶栓血流分级法 (thrombolysis in cerebral infarction, TICI) 进行评定，2b~3级为完全再通，2a级为部分再通，0~1级为未再通或手术不成功[3]。
1.5 统计学分析采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以x±s或中位数表示，计数资料以率表示。计量资料统计分析行t检验，计数资料行χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基线资料研究期间共有2 248例患者行DSA造影，303例患者存在单侧前循环血管闭塞，其中急性期内 (本次发病临床症状出现的14 d内) 闭塞的患者108例，拒绝入组7例，双侧前循环闭塞16例、因失语不能完成评分的5例被排除，最后获得符合纳入标准的CTO患者共167例。其中存在明显低灌注区域需行介入再通术的患者共22例，1例患者拒绝签署介入再通手术知情同意书，因此，获得治疗组患者21例，通过配对，获得对照组患者34例。治疗组与对照组的美国国立卫生研究院卒中评分量表 (national institute of health stroke scale，NIHSS) 评分差异有统计学意义 (P < 0.05)，其他基线资料方面 (包括性别、年龄、文化程度、脑血管危险因素、认知功能等) 差异无统计学意义 (P>0.05，表 1)。
| 组别 | n | 年龄 (岁) | 男性 (%) | 高文化水平 (%) | 吸烟史 (%) | 高血压病 (%) | 糖尿病 (%) | 高脂血症 (%) |
高同型半胱 氨酸 (%) |
高尿酸血症 (%) |
既往卒中 /TIA史 (%) |
发病时间 (d) |
ICA颅外段 闭塞 (%) |
ICA颅内段 闭塞 (%) |
MCA闭塞 (%) | NIHSS评分 (分) | Barthel指数 (分) | MMSE (分) | MoCA (分) |
| 治疗组 | 21 | 58.65±10.58 | 76.19(16/21) | 52.38(11/21) | 61.90(13/21) | 61.90(13/21) | 33.33(7/21) | 66.67(14/21) | 23.81(5/21) | 14.29(3/21) | 33.33(7/21) | 13.50 | 57.14(12/21) | 4.76(1/21) | 42.86(9/21) | 4.80±3.76 | 75.50±21.76 | 26.35±2.06 | 25.05±2.50 |
| 对照组 | 34 | 57.03±12.42 | 73.53(25/34) | 67.65(23/34) | 52.94(18/34) | 67.65(23/34) | 26.47(9/34) | 64.71(22/34) | 23.53(8/34) | 17.65(6/34) | 14.71(5/34) | 19.00 | 50.00(17/34) | 2.94(1/34) | 47.06(16/34) | 2.71±2.92 | 87.21±20.16 | 26.76±1.78 | 25.59±2.03 |
| P值 | 0.62 | 0.83 | 0.26 | 0.77 | 0.66 | 0.59 | 0.88 | 1.00 | 1.00 | 0.10 | 0.44 | 0.61 | 1.00 | 0.76 | 0.03 | 0.05 | 0.44 | 0.39 | |
| TIA:短暂性脑缺血发作；ICA:颈内动脉；MCA:大脑中动脉；Barthel：日常生活活动能力评定表 | |||||||||||||||||||
2.2 手术
治疗组经充分知情同意后择期行血管内介入再通术，其中单纯球囊成形术4例，球囊成形并支架植入术17例；术前TIMI血流0级18例，1级3例；术后TICI血流0~1级2例，2a级1例，2b级1例，3级17例。
2.3 随访情况对两组患者进行了随访，随访时间3.73~37.77个月，平均22.17个月，无失访病例。在入组后12、24个月随访时，治疗组认知功能改善情况明显优于对照组 (P < 0.05，P < 0.01，表 2)。
| 组别 | 术后12个月 | 术后24个月 | ||||
| n | MMSE | MoCA | n | MMSE | MoCA | |
| 治疗组 | 15 | 27.27±0.88 | 26.40±0.99 | 11 | 27.09±0.94 | 26.55±1.21 |
| 对照组 | 33 | 26.33±1.36 | 24.97±1.96 | 26 | 25.62±1.72 | 24.27±2.31 |
| P值 | 0.02 | 0.01 | 0.01 | ＜0.01 | ||
3 讨论
CTO是引起缺血性卒中的常见原因之一，其在缺血性卒中患者中存在的比例目前仍不清楚。Thanvi等[4]提出症状性颈内动脉闭塞的年发病率为6/10万，占大血管闭塞所致脑梗死的15%。Horie等[5]对1 053例急性缺血性卒中患者进行磁共振检查，结果发现: 7.88%(83/1 053) 的患者存在颅内大动脉闭塞 (包括心源性及粥样硬化性)，其中CTO占16.87%(14/83)。2014年发表的中国颅内动脉粥样硬化研究 (Chinese intracranial atherosclerosis study，CICAS) 发现：存在颅内外闭塞性脑血管病变 (包括急性和慢性) 的患者占全部缺血性卒中患者的46.6%，其中大脑前动脉 (anterior cerebral artery, ACA) 主干闭塞占3.81%，MCA占14.18%，ICA颅内段闭塞占5.17%[6]。本研究发现存在单侧前循环闭塞性病变的患者占全部DSA造影病例的13.48%(303/2 248)，其中CTO病变占8.67%(195/2 248)。与CICAS存在不同的结果，可能由于：①数据来源不同，本研究属于单中心研究，而CICAS属于多中心研究；②检查手段不同，本研究采取DSA检查方式筛选研究对象，而CICAS采用磁共振血管成像了解血管情况。DSA是目前诊断脑血管病变 (包括颅内动脉狭窄和闭塞) 的“金标准”，对于缺血性脑血管病，DSA不但能清楚地显示脑血管图像，提供缺血病变的确切部位，还可清楚地显示动脉管腔狭窄程度、闭塞、侧支循环建立情况等[7]，因此，本研究对闭塞病变的判定具有更高的准确性。
急性期过后存在CTO的患者，每年发生TIA或非致残性卒中的风险高达5%~6%，同样也存在发生致残性卒中的潜在风险[8]。研究表明：存在CTO的患者，1年内引起再发卒中的风险高达7.27%，高于存在中重度颈部或颅内血管狭窄患者的卒中再发率[6]。此外，由CTO引起的慢性低灌注与认知功能的损害也密切相关，其可以选择性地使大脑皮层、海马，甚至小脑等区域的神经元代谢发生异常，从而导致认知功能的下降[9-10]。本研究中影像学资料显示50%以上的CTO患者存在大脑皮层萎缩，从宏观上进一步证明CTO对患者大脑皮层的损害。
对于CTO患者，临床上常采用内科药物保守治疗，但其效果均不理想，目前尚无保守治疗使闭塞血管再通的相关报道。因此，人们提倡积极的外科治疗，它既可直接或间接增加闭塞侧的脑血流量，降低脑血管闭塞后缺血性卒中发生率及死亡率[11]，也可改善CTO患者的认知功能。颈动脉内膜剥离术、颅内外血管搭桥术因其手术难度大、成功率相对低、并发症较多，已被证实疗效不比保守治疗更佳[12-13]。血管内介入治疗具有创伤小、并发症低、安全性和成功率高的特点，随着人们对缺血性卒中发病机制的深入理解 (如选择低动力学卒中作为介入再通治疗的对象) 和介入器材的进步 (如穿透性更佳、顺应性更好的微导丝和微导管的应用)，可望成为脑血管CTO再通的有效方法[14]。本研究通过对21例CTO患者行介入再通治疗的观察，结果提示患者闭塞侧脑血流灌注得到改善，从而使患者的认知功能较对照组相比有所改善。
综上所述，我们认为：对存在CTO的患者，通过严格的筛选并施行介入再通手术治疗，其认知功能得到改善。当然，我们的病例数相对较少，后期仍需继续纳入更多的患者以进一步证实介入再通术对CTO患者认知功能的改善效果。
| [1] |
陈静, 郝玉曼, 秦新月. 颅内动脉粥样硬化性狭窄的研究进展[J].
现代临床医学, 2016, 42(1): 18–21.
Chen J, Hao Y M, Qin X Y. Advances in intracranial atherosclerotic stenosis[J]. Journal of Modern Clinical Medicine, 2016, 42(1): 18–21. DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.01.006 |
| [2] | Cheng Y, Wang Y J, Yan J C, et al. Effects of carotid artery stenting on cognitive function in patients with mild cognitive impairment and carotid stenosis[J]. Exp Ther Med, 2013, 5(4): 1019–1024. DOI:10.3892/etm.2013.954 |
| [3] | Sussman E, Kellner C, McDowell M, et al. Endovascular Thrombectomy Following Acute Ischemic Stroke: A Single-Center Case Series and Critical Review of the Literature[J]. Brain Sciences, 2013(2): 521–539. DOI:10.3390/brainsci3020521 |
| [4] | Thanvi B, Robinson T. Complete occlusion of extracranial internal carotid artery: clinical features, pathophysiology, diagnosis and management[J]. Postgrad Med J, 2007, 83(976): 95–99. DOI:10.1136/pgmj.2006.048041 |
| [5] | Horie N, Tateishi Y, Morikawa M, et al. Acute stroke with major intracranial vessel occlusion: Characteristics of cardioembolism and atherosclerosis-related in situ stenosis/occlusion[J]. J Clin Neurosci, 2016, 32: 24–29. DOI:10.1016/j.jocn.2015.12.043 |
| [6] | Wang Y, Zhao X, Liu L, et al. Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China:the Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) study[J]. Stroke, 2014, 45(3): 663–669. DOI:10.1161/STROKEAHA.113.003508 |
| [7] | Hill M D, Demchuk A M, Frayne R. Noninvasive imaging is improving but digital subtraction angiography remains the gold standard[J]. Neurology, 2007, 68(24): 2057–2058. DOI:10.1212/01.wnl.0000268580.86336.af |
| [8] | Lanari A, Silvestrelli G. Acute and chronic carotid occlusion syndromes[J]. Front Neurol Neurosci, 2012, 30: 185–190. DOI:10.1159/000333639 |
| [9] | Xiong Z, Liu C, Wang F, et al. Protective effects of breviscapine on ischemic vascular dementia in rats[J]. Biol Pharm Bull, 2006, 29(9): 1880–1885. DOI:10.1248/bpb.29.1880 |
| [10] |
李桂岚, 隋汝波, 马贺骥, 等. 血管性痴呆患者小脑磁共振波谱改变的临床研究[J].
第三军医大学学报, 2016, 38(19): 2186–2189.
Li G L, Sui R B, Ma H J, et al. MR spectroscopic changes of cerebellum in vascular dementia patients[J]. J Third Mil Med Univ, 2016, 38(19): 2186–2189. DOI:10.16016/j.1000-5404.201603069 |
| [11] | Radak D, Tanaskovic' S, Matic' P, et al. Eversion carotid endarterectomy:our experience after 20 years of carotid surgery and 9897 carotid endarterectomy procedures[J]. Ann Vasc Surg, 2012, 26(7): 924–928. DOI:10.1016/j.avsg.2011.09.011 |
| [12] | Powers W J, Clarke W R, Grubb R L Jr, et al. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial[J]. JAMA, 2011, 306(18): 1983–1992. DOI:10.1001/jama.2011.1610 |
| [13] | Guay J, Ochroch E A. Carotid endarterectomy plus medical therapy or medical therapy alone for carotid artery stenosis in symptomatic or asymptomatic patients: a meta-analysis[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2012, 26(5): 835–844. DOI:10.1053/j.jvca.2012.01.044 |
| [14] | Sakes A, Regar E, Dankelman J, et al. Treating Total Occlusions: Applying Force for Recanalization[J]. IEEE Rev Biomed Eng, 2016, 9: 192–207. DOI:10.1109/RBME.2016.2580218 |