臂丛神经阻滞在上肢显微外科手术中具有操作简单、血流动力学影响小、动静分离等不可替代的优势。随着神经刺激仪、超声等精确定位仪器的广泛使用，臂丛神经阻滞呈现定位精确、阻滞效果提高，局麻药用量减少的趋势，使得双侧臂丛神经阻滞在临床上得以开展 ^[1]。局麻药过量和入血引起的毒性反应仍是臂丛神经阻滞客观存在的风险 ^[2]。因此双侧臂丛神经阻滞的研究主要集中在臂丛神经的入路选择以及麻醉的安全性和手术适用范围的研究。双侧肌间沟臂丛神经阻滞由于其尺神经阻滞不全以及严重双侧霍纳综合征的风险临床上应用极少 ^[3]，双侧腋路臂丛神经阻滞以及双侧锁骨上神经阻滞用于符合麻醉阻滞区域的双上肢手术其安全性尚存争议，临床效果和适用范围有待进一步探索研究 ^[4]。Gelfand等 ^[5]做Meta分析和对 1 169例肩关节手术的前瞻性研究 ^[6]显示超声显像技术的应用使得臂丛神经阻滞成功率和安全性极高，且无严重的并发症。且目前没有任何文献证明双侧腋路臂丛阻滞确实是临床禁忌 ^[7]。我院自2010年对双上肢显微外科手术患者行双侧腋路臂丛神经阻滞，取得了较好的效果。

1 资料与方法 1.1 一般资料

经医院伦理委员会同意，并获得患者及其家属书面同意书，选择双上肢（术区上臂中段以下）显微外科手术患者80例（双上肢外伤、双腕管综合征、双侧掌腱膜挛缩等），ASAⅠ~Ⅱ级，排除心血管、血液、肝肾及内分泌系统疾病，年龄25~60岁。采用随机数字表法随机分为两组，臂丛组在神经刺激仪引导下行双侧腋路臂丛神经阻滞(40例)，全麻组行气管插管静吸复合麻醉(40例)。所有患者术前禁食6 h,禁饮4 h。

1.2 麻醉方法

术前30 min给予肌注安定0.05 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，患者入室后，常规低流量吸氧，监测血压、心率及动脉氧饱和度。同时开放静脉通道，测足背动脉压。臂丛组在神经刺激仪引导下行双侧腋路臂丛神经阻滞，Stimuplex-HNS 11刺激器,Stimuplex-D（神经刺激针D型：涂覆绝缘材料的针杆仅在针尖一点导电），外径0.70 mm，长度50 mm，22 G刺激针，脉冲时间为0.1 ms，脉冲频率为2 Hz，刺激电流为0.3~0.5 mA。药物为0.375%罗哌卡因注射液（耐乐品0.75%，Actra-Zeneca 公司)，按0.5 mL/kg 给药，总量不超过40 mL。患肢外展 90°，双上肢肘关节于屈曲位，分别于腋动脉两侧进针，各给予0.375%罗哌卡因总量的1/4。前臂或手部肌群出现运动，回吸无血后，推注0.375%罗哌卡因，伴随肌颤消失。全麻组行气管插管静吸复合麻醉，麻醉诱导采用芬太尼3～4 μg/kg、异丙酚2 mg/kg、顺阿曲库铵0.3 mg/kg，可视喉镜下进行气管插管，插管后行机械通气，呼吸频率10~12次/min，氧流量2 L/min，吸呼比1∶2，术中七氟醚2%~3%维持，间断追加阿曲库铵0.1 mg/kg，维持BIS值40~60。臂丛组术毕后安返病房，全麻组术毕拔管后进恢复室，患者清醒、肌力恢复后安返病房。

1.3 观察指标

记录两组患者麻醉前（T₁）、麻醉后（T₂）、手术开始（T₃）、手术结束（T₄）时的血压、心率、血氧饱和度，术后2、4、8、12 h疼痛程度，术后疼痛感知时间，麻醉费用，麻醉并发症（双侧腋路臂丛神经阻滞患者神经损伤、腋窝血肿、腋窝感染、局麻药毒性反应；全麻患者声音嘶哑、喉头水肿、苏醒延迟、肌松延迟）发生例数，术者、患者的麻醉满意度。

1.4 评价指标

术者和患者满意度评估都采用3级likert标度法，分为满意、一般、不满意；疼痛程度采用视觉模拟评分量表。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料行正态性检验和方差齐性检验，计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料采用卡方检验。检验水准：α=0.05。

2 结果 2.1 一般资料

两组患者的年龄、体质量、性别比以及手术时间等差异无统计学意义（表 1）。

2.2 两组患者围术期血压、心率、氧饱和度

与T₁时相比，臂丛组T₂、T₃、T₄时血压、心率、氧饱和度均无明显差异；与T₁时相比，全麻组T₂、T₃时血压、心率、氧饱和度均无明显差异，T₄时血压、心率显著升高（P<0.05），血氧饱和度无明显差异；与臂丛组比较，全麻组T₁、T₂、T₃时血压、心率、氧饱和度无明显差异，T₄时臂丛组血压、心率明显低于全麻组（P<0.05，表 2）。

2.3 两组患者 VAS评分

术后2、4、8 h时臂丛组患者的VAS评分明显低于全麻组（P<0.05，表 3）。

2.4 两组患者术后疼痛感知时间、麻醉费用、麻醉并发症发生情况

臂丛组的疼痛感知时间明显长于全麻组（P<0.05），而臂丛组的麻醉费用明显少于全麻组（P<0.05）；臂丛组没有出现麻醉并发症，而全麻组有2例出现术后喉头水肿、3例肌松延迟、3例出现苏醒延迟（P<0.05，表 4）。

2.5 术者及患者的麻醉满意度

臂丛组的满意度明显好于全麻组的满意度（P<0.05，表 5）。

3 讨论

双上肢显微外科手术要求双侧展开手术缩短手术时间，降低风险同时减少麻醉费用。以往双侧臂丛神经阻滞由于效果差，常规局麻药使用剂量超过60~ 80 mL，中毒风险高，故涉及双上肢的显微外科手术专家多推荐使用全麻。近年来神经刺激仪、超声等精确定位仪器普遍推广 ^[8]，使神经阻滞操作简单，做到单一神经的精确阻滞。研究发现腋路阻滞时包绕和浸润每根神经需要的最小容量大约5 mL左右 ^[9],常规局麻药使用剂量不超过40 mL，保证较好臂丛神经阻滞效果的同时局麻药使用量不超过极值。超声和神经刺激仪都能够准确定位神经 ^[10]，精确控制局麻药物的使用剂量 ^[11]。随着影像技术的进一步发展 ^[12]，单一神经的小剂量注射会更加完善。双侧臂丛神经阻滞的入路方式是目前临床研究的重点，双侧肌间沟的阻滞有可能引起严重的呼吸抑制 ^[13-14]，虽然近年来连续阻滞技术的发展，能够避开药物高峰减少毒性反应，但是双侧霍纳综合征始终无法避免，风险较高。目前的主要难点还是在于神经阻滞的准确率。有经验的麻醉医师在神经刺激仪或者超声的引导下，双侧腋路臂丛神经阻滞的成功率超过98%，而对于未受过专业培训的麻醉医生超声下识别腋路神经是有一定难度的。神经穿刺定位技术的发展对双侧腋路臂丛神经阻滞具有重要意义。

神经刺激仪引导下的双侧腋路臂丛神经阻滞精确度高，镇痛效果完善，由于腋路臂丛神经阻滞对患者的呼吸没有任何影响，与全麻相比较双侧腋路臂丛神经阻滞对患者没有不良刺激，避免了手术结束全麻苏醒时的不良刺激和全麻拔管对循环的影响 ^[15]，双侧腋路臂丛阻滞患者在围术期的血压、心率比全麻患者更加稳定。双侧肌间沟臂丛神经阻滞由于引起严重呼吸功能抑制，不作推荐。双侧腋路臂丛神经阻滞的方法比一侧腋路联合一侧肌间沟臂丛神经阻滞的方法更加安全，避免了霍纳综合征、膈神经阻滞、全脊麻等严重并发症以及肌间沟臂丛尺神经阻滞不全的缺点。同时双侧腋路臂丛神经阻滞操作简单且神经刺激仪携带方便，在基层医院和战时条件下方便开展。双上臂的中段以下区域手术才适合双侧腋路臂丛神经阻滞，因此在双手的显微外科术中较为适用，本研究为此类手术麻醉提供了新的临床依据和可行方法。

罗哌卡因是单一对映结构体长效酰胺类局麻药，作用时间较长，在手术结束后具有显著的镇痛作用，因此双侧腋路臂丛患者的疼痛感知时间和疼痛感知程度都低于全麻术后的患者。而阿片类药物的半衰期主要在2~4 h之间，阿片类药物的残留会引起呼吸抑制，苏醒延迟 ^[16]，在全麻结束时要尽量减少药物残留，因此全麻患者术后的疼痛感出现较早，程度也较大。双侧腋路臂丛神经阻滞的镇痛作用可以沿用到手术结束后，且疼痛是逐步感知的，患者比较容易接受，而全麻术后的疼痛感知较早，有断崖式的感知过程，痛觉恢复的平稳性不如双侧腋路臂丛神经阻滞。

本组病例中，与全麻组比较，双侧腋路臂丛神经阻滞并发症显著减少 ^[17]。神经穿刺激针的针尖放电作用，能够避免针尖直接接触对神经的损伤，确保注射的安全距离，并且臂丛神经对压力不敏感，不会造成注射压力损伤。神经刺激仪引导下的双侧腋路臂丛神经阻滞由于采用多点小剂量精确注射，因此未发生局麻药中毒，在临床操作中仍需小心谨慎，需有经验的麻醉医师进行操作，并在注射过程中注意反复回抽。同时要准备药局麻药中毒的抢救措施，罗哌卡因心毒性较低，反复回抽能确保即使入血也是少量，一般仅产生惊厥和呼吸抑制，循环抑制较轻，因此保持呼吸到通畅和抗惊厥治疗是首选措施。目前临床采用脂肪乳取得了较好的效果，确切机制尚不明了，大多数认为脂质可以将血中局麻药物“包裹” ^[18]。全麻的并发症较多，苏醒延迟、术后躁动等较为常见，因此双侧臂丛神经阻滞在某些情况下更有利于患者呼吸功能的保持和恢复。

双侧腋路臂丛神经阻滞的术者和患者的满意度显著高于全身麻醉，其原因一方面有可能是双侧腋路臂丛神经阻滞的患者在术中能够和术者进行很好的沟通，患者对手术的全程有较为直接的感受和了解，有较好的护理干预 ^[19]；另一方面罗哌卡因对神经的阻滞作用与药物浓度有关，浓度为0.2%对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用;0.75%则产生较好的运动神经阻滞作用。双侧腋路臂丛神经阻滞采用低浓度0.375%，药物总量小，因此能产生较好的动静分离作用 ^[20]。双侧腋路臂丛神经阻滞患者在动静分离的效果下术中能对手术进行简单的配合，完成指令性动作，术后可以早期进行功能锻炼；再者，双侧腋路臂丛神经阻滞的麻醉费用显著低于全麻麻醉，具有较好的经济性，因此具有较高的术者和患者满意度。双侧腋路臂丛神经阻滞也有一定的局限性，罗哌卡因在肝脏代谢，同时由于药物排泄延迟，因此老年患者，肝、肾功能严重不全的患者不适合双侧腋路臂丛神经阻滞，其安全剂量和麻醉效果有待进一步研究。