2. 400013 重庆，重庆市人民医院呼吸内科
2. Department of Respiratory Diseases, Chongqing People’s Hospital, Chongqing, 400013, China
气胸是一种常见的呼吸系统急症，可分为自发性气胸和非自发性气胸。自发性气胸按照有无基础肺部疾病，分为原发性气胸和继发性气胸。非自发性气胸又分为创伤性气胸和人工气胸，前者还可区别为医源性气胸、非医源性气胸。气胸治疗的五大原则为排气、减少漏气、促进肺复张、促进胸膜破口愈合、预防复发[1]。胸腔闭式引流作为常用的一种排气方式，目前最常使用24～32 F的普通胸管，但作为有创操作，普通胸管由于管径偏大、材质偏硬，插管时需要较大的切口，不可避免给胸壁造成伤害，引起患者疼痛和不适，并有损伤邻近器官的潜在风险[2]。加之胸管远端需连接水封瓶，需长时间卧床，造成患者活动不便。猪尾导管最初应用于慢性心包积液的引流，经过改进后也被应用于气胸等的引流[3]。猪尾导管应用于气胸引流时，远端还可连接至Heimlich单向阀[4]，可增加患者活动便利性。由于猪尾导管管径明显小于普通胸管，材质较软，在插管过程中可减少患者的疼痛和不适，以及邻近器官损伤风险。但目前猪尾导管相对于普通胸管在气胸患者引流效果及其安全性的优劣并无确切定论。本研究通过系统评价的方法，检索有关比较猪尾导管和普通胸管气胸引流效果及其安全性的文献，进行系统评价和Meta分析，以期为临床猪尾导管治疗气胸提供依据。
1 资料与方法 1.1 检索范围及筛选以英文检索式(pneumothorax OR pneumothoracs OR pneumothoraces OR aerothorax OR aerothoracs OR aerothoraces) AND (pigtail OR pig-tail OR “pig tail”)检索PubMed、Cochrane图书馆、Embase、谷歌学术等英文数据库收录的有关猪尾导管与普通胸管治疗气胸的临床对照试验，采用主题词和自由词相结合的方法进行检索，同时查阅检出文献的参考文献作为补充。检索时间范围为各数据库建库至2015年11月26日。由2名研究者独立检索相关文献并进行筛选，通过阅读文献的题目及摘要删除文献，不能确定者检索索取全文阅读。意见不一致时由第3名研究者进行裁决。
1.2 纳入和排除标准纳入标准：①研究类型：临床对照试验，包括临床随机对照试验(RCT)和临床非随机对照试验；②研究对象：初次发作或复发的气胸病例，包括自发性气胸、非自发性气胸，受试对象的种族、国籍、地域无限制；③干预措施：试验组应用猪尾导管，对照组为普通胸管；④结局指标：气胸治疗成功率、并发症发生率、置管时间、术后住院时间。排除婴幼儿及儿童的研究。
1.3 纳入文献的质量评价纳入研究的方法学质量采用MINORS条目进行评价：MINORS条目非随机对照试验方法学评价指标(methodological index for non-randomized studies，MINORS)。
1.4 评价指标提取及统计学分析定制评价指标的提取表格，2名研究者按照表格内容独立对纳入文献的数据进行提取。采用Revman Manager 5.1 统计软件进行分析。气胸治疗成功率、并发症发生率采用相对危险度(RR)和 95%CI表示；置管时间、患者住院时间采用加权均数差(WMD)和95%CI表示。各研究间的异质性采用I2和χ2检验，若P>0.1或I2≤50%，则无明显异质性，采用固定效应模型合并数据；若P<0.1或I2>50%，则认为多个研究结果之间有异质性，分析异质性来源，对有异质性的进行亚组分析，无法消除异质性且具有临床一致性时采用随机效应模型合并数据。
2 结果 2.1 检索文献的数量及质量按照定制的检索式进行检索，共检索出文献 97篇，均为英文文献。导入Endnote软件(美国Thomson 公司)后去除重复文献30篇，共有67篇相关文献。由2名研究者独立阅读文献的题目、摘要及全文后，共排除文献63篇，流程图见图 1。
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| 图 1 纳入文献筛选流程图及结果 |
当有争议时由第3名研究者进行裁决，最终纳入4篇文献[5-8]，其中1篇为随机对照研究、3篇为非随机对照试验，共计患者522例，其中应用猪尾导管患者267例，应用普通胸管患者255例。其中2篇来自美国，2篇来自中国台湾地区，纳入研究的一般特征见表 1。采用MINORS条目非随机对照试验方法学评价指标(MINORS)对纳入的3篇非随机对照研究[5-7]进行质量评价，评分分别为21、20、19分，表明纳入的3篇非随机对照试验质量较高。
| 纳入研究 | 例数(猪尾导管组/普通胸管组) | 国家/地区 | 纳入及排除标准 | 主要结局指标 | 干预措施 |
| Liu等[5]2003 | 103/67 | 中国台湾 | 纳入：所有自发性气胸患者 排除：先天性、创伤性疾病，结核及目前存在基础肺疾病的患者 | 插管时间、排气率、住院时间、治疗费用、成功率 | 猪尾导管 普通胸管 |
| Tsai等[6]2006 | 69/22 | 中国台湾 | 纳入：初次发生的继发性气胸患者 排除：原发性气胸、创伤性气胸及医源性气胸患者 | 成功率、置管时间、6个月内复发率、住院时间、并发症 | 猪尾导管 普通胸管 |
| Kulvatunyou等[7]2011 | 75/146 | 美国 | 纳入：创伤性气胸患者 | 成功率、并发症、置管时间、住院时间 | 猪尾导管 普通胸管 |
| Kulvatunyou等[8]2014 | 20/20 | 美国 | 纳入：意思清晰能表达疼痛的创伤性气胸患者 排除：插管后血气胸患者、需要急诊插管患者 | 插管局部疼痛评分、总静脉止痛药用量、成功率、并发症、置管时间、住院时间 | 猪尾导管 普通胸管 |
2.2 Meta分析结果 2.2.1 气胸治疗成功率
4篇文献[5-8]共522例患者，分析了猪尾导管组与普通胸管组气胸治疗成功率。各研究之间无统计学异质性(I2=0%，P=0.56)，采用固定效应模型。猪尾导管组与普通胸管组气胸治疗成功率差异无统计学意义(RR=0.94，95%CI为0.87～1.02，P=0.13，图 2)。
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| 图 2 2组气胸治疗成功率的Meta分析森林图 |
2.2.2 相应并发症发生率
3篇文献[6-8]共352例患者，分析了猪尾导管组与普通胸管组术后相应并发症发生率。各研究之间无统计学异质性(I2=42%，P=0.18)，采用固定效应模型。2组术后并发症发生率差异无统计学意义(RR=0.73，95%CI为0.29～1.86，P=0.51，图 3)。
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| 图 3 2组气胸治疗相关并发症发生率的Meta分析森林图 |
2.2.3 患者置管时间
4篇文献[5-8]共522例患者，分析了猪尾导管组与普通胸管组术后患者置管时间。各研究之间无统计学异质性(I2=0%，P=0.61)，采用固定效应模型。 猪尾导管组置管时间少于普通胸管组(WMD=-0.33，95%CI为-0.58～-0.07，P=0.01，图 4)。
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| 图 4 2组患者置管时间的Meta分析森林图 |
2.2.4 术后住院时间
4篇文献[5-8]共计522例患者，分析了猪尾导管组与普通胸管组术后住院时间。各研究之间存在明显统计学异质性(I2=96%，P＜0.01)，分析异质性来源于Kulvatunyou等[7]发表的文献。本研究纳入的4篇文献中有2篇来源于该作者，均是探讨猪尾导管在创伤性气胸患者中的治疗效果[7-8]。但文献[8]在纳入患者时排除了复杂性气胸患者，使得该研究与纳入的其他2篇关于自发性气胸治疗研究的异质性最小化。故将文献[7]单独分为一亚组，其余3篇文献分为另外一亚组。分组后研究[5-6, 8]异质性(I2=0%，P=0.87)较小。采用随机效应模型的方法进行Meta分析。2组术后住院时间差异无统计学意义(WMD=-2.33，95%CI -6.87～2.22，P=0.32，图 5)。对文献[7]进行敏感性分析，剔除该文献后2组术后住院时间比较差异无统计学意义(WMD=0.46，95%CI为-0.02～0.95，P=0.06)。
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| 图 5 2组术后住院时间的Meta分析森林图 |
3 讨论
排气是气胸治疗的第一步和最为重要的步骤，主要通过针刺抽气或胸腔引流两种手段实现[9]。继发性气胸患者，如慢性阻塞性肺疾病或肺结核患者，单纯针刺抽气治疗成功率很低[10-11]。胸腔引流可排除胸腔内的气体，使压缩的肺复张，改善肺容量和肺通气/换气功能；恢复和保持胸腔内负压，改善循环功能障碍；有效引流胸腔内分泌物，减少患者感染机会。
理想的胸腔引流排气速率需大于气体漏入的速率，尽可能确保排出胸腔内余气。为保证引流理想效果，选择胸管时需考虑以下因素：①管径及单位时间引流量；②抗折和抗压特性；③抗阻塞能力，比如复张肺组织、胸腔内分泌物、纤维条对胸管的堵塞；④胸管在胸腔内方向、位置有一定的可控性；⑤胸管固定的可靠性；⑥患者对引流胸管的耐受性高。
通常使用的普通胸管管径一般为24～32 F(3 F=1 mm)，而猪尾导管一般只有8～14 F，因此普通胸管单位时间气体引流量似乎更可靠，而且在胸腔内的抗压、抗折、抗堵的能力似乎也较好。但即使硅胶材质的普通胸管也偏硬、柔韧性不足，致使其易被复张的肺组织包裹堵塞，影响引流效果[12]。而且由于管径较大，普通胸管在置管过程中造成的损伤和痛苦更大、患者耐受度更差，且相对于更小巧的猪尾导管在胸腔内方向、位置的可控性更差。猪尾导管置入胸腔后其远端自然盘曲呈猪尾状，多个引流孔位于盘曲的导管头端内侧，甚至可以通过固定线完美成襻，并固定到所需要的位置。其优势在于材质和形状的特性，使得猪尾导管在胸腔内同样不易折叠、扭曲、滑脱，引流孔不易因堵塞影响引流效果。主要被质疑的原因是口径偏小，单位时间引流量似乎也因此会受到影响。
关于气胸治疗的初始选择，英国胸科协会2010版气胸指南认为大部分继发性气胸患者需要考虑使用包括猪尾导管在内的小口径胸导管的胸腔引流，而且两者成功率相当[13]，但指南用于印证该观点的参考文献[6]仅有1篇，且本研究已纳入。Kulvatunyou等[14]的另1篇文献同样也支持以上观点。笔者也曾检索万方、维普、知网等中文数据库中有关猪尾导管与普通胸管治疗气胸的临床对照试验，通过去重、初筛、阅读全文后获得3篇文献，但因文献质量较低，且均未采用随机序列、盲法，最终放弃。
本Meta分析通过检索PubMed、Cochrane图书馆、Embase、谷歌学术等英文数据库，纳入4篇英文文献。其中1篇为RCT，另外3篇为非随机对照试验，共计患者522例，包括猪尾导管组267例及普通胸管组255例。Meta分析结果显示在治疗气胸的成功率、术后住院时间、并发症发生率，猪尾导管组与普通胸管组差异无统计学意义；且猪尾导管组插管后置管时间要短于普通胸管组，并不存在因其管径偏小等因素造成的顾虑。此前，一项研究[15]认为胸腔引流管管径大小不会造成患者插管局部疼痛的差异，但此研究比较的是28～32 F和36～40 F的胸管，实际上仍然是在比较大管径胸管之间的差异。但Kulvatunyou等[8]的研究进一步显示猪尾导管组患者插管局部疼痛数字评分小于普通胸管组：插管当天分别为3.2±0.6和7.7±0.6,(P＜0.01)，插管后第1天为1.9±0.5和6.2±0.7,(P＜0.01)，插管后第2天为2.1±1.1和5.5±1.0,(P=0.040)。猪尾导管组相对于普通胸管组，插管后插管局部疼痛数字评分下降大于50%。因此认为猪尾导管相对普通胸管具有一定优势，可有效用于气胸患者的胸腔闭式引流。
本Meta分析满足条件的仅有4个研究，其中1个为随机对照试验，其余3个为非随机对照试验，且无法采用盲法。在病例的选择、置管位置、术后评估随访等方面存在一定的偏倚。需要更多合理设计的大样本随机对照试验提供高质量的证据，以期为猪尾导管应用于气胸引流提供更多证据。
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