颅内感染是神经外科术后严重的并发症之一，文献[1]报道其发生率可达8.9%。后颅窝肿瘤因手术复杂、手术时间长、手术难度大等原因，术后颅内感染发生率相对增加，其特殊解剖学结构导致感染控制较为困难。术后颅内感染增加医疗费用，影响患者预后，甚至导致死亡。颅内感染需要早期诊断并行经验性抗菌药物治疗[2]，临床上患者常合并有其他基础疾病及并发症，对于颅内感染的诊疗存在一定影响，且目前对于术后仅合并颅内感染诊疗文献报道较少，本研究回顾性分析后颅窝肿瘤术后仅合并颅内感染患者早期临床特征、脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)检查结果及经验性抗感染治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 研究对象收集我科2014年3月至2016年3月连续收治的后颅窝肿瘤患者195例。记录术后颅内感染患者基本资料，连续监测患者体温、外周血白细胞数、血清降钙素原、C-反应蛋白以及CSF检查结果，同时记录术后抗生素使用种类及时间，以及是否联合使用腰大池置管引流。CSF有核细胞数高峰期为连续CSF检查有核细胞数最高时时间，若首次CSF有核细胞数最高则依据首次时间。
1.2 颅内感染诊断标准①术后出现发热、头痛、脑膜刺激征等症状，至少出现其中之一。②CSF常规：外观浑浊，有核细胞数≥100×106/L，以多核细胞为主，除外血性CSF影响。③CSF细菌培养阳性。凡具有第3条者，可确诊；CSF培养结果阴性不排除颅内感染,依据患者临床症状及相关检查综合判断。
1.3 排除标准①合并有糖尿病、感染性疾病或严重器质性疾病；②术后出现严重肺部感染、泌尿系感染、切口感染、真菌感染、气管切开、CSF漏以及脓毒血症；③围手术期安置脑室腹腔分流、脑室外引流、颅内压监测或二次手术者。
1.4 纳入病例情况共纳入26例，其中男性10例，女性16例，年龄19～62(45.1±9.1)岁，术后病理诊断听神经瘤10例，脑膜瘤6例，血管母细胞瘤5例，三叉神经鞘瘤2例，血管瘤、室管膜瘤、毛细胞星型细胞瘤各1例。在2014年3月至2015年7月经验性抗感染治疗采用碳青霉烯类+万古霉素，之后主要以单用碳青霉烯类药物。单用碳青霉烯类组为使用美罗培南或帕尼培南/倍他米隆，联合用药组为碳青霉烯类+万古霉素。颅内感染患者均联合腰大池置管引流。
1.5 治疗效果评价临床治愈标准：颅内感染的临床症状、体征消失，外周血白细胞数、血清降钙素原、C-反应蛋白炎性指标恢复正常，CSF检查有核细胞数恢复正常，CSF细菌学检查阴性。
1.6 统计学方法应用 SPSS 19.0统计软件，计量资料以x±s表示，两组数据的比较采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 相关临床监测指标本组病例术后发热的时间为(6.2±3.7)d，相应时间体温波动在37.5～39.0 ℃，体温为(38.1±0.4)℃，外周血白细胞数(14.4±4.9)×109/L，血清降钙素原(0.44±0.46)ng/mL，C-反应蛋白(28.5±14.3)mg/L。CSF常规及生化水平见表 1。高峰期有核细胞数明显高于首次(P＜0.05)。
| 检查时间 | 腰椎穿刺时间(d) | 有核细胞数(×106/L) | 多核细胞百分比(%) | 氯(mmol/L) | 糖(mmol/L) | 蛋白(g/L) |
| 首次 | 7.9±3.5 | 665.4±324.6 | 68.5±23.2 | 112.0±5.8 | 3.1±1.3 | 2.2±1.9 |
| 高峰期 | 10.2±3.3 | 1 935.1±1 437.3a | 69.1±25.4 | 111.9±4.5 | 2.7±1.0 | 2.3±1.4 |
| a：P＜0.05，与首次比较 | ||||||
2.2 CSF培养结果
CSF培养结果阳性共5例，CSF培养G-菌4例。分别为溶血葡萄球菌、大肠埃希菌、缓症链球菌、奥斯陆莫拉菌、施氏假单胞菌、鲍曼不动杆菌复合群。1例患者CSF培养出两种不同株细菌,分别为大肠埃希菌、缓症链球菌。
2.3 不同方法治疗效果本组26例患者均达到临床治愈。术后诊断颅内感染加用经验性抗感染药物治疗时间为(7.1±3.4)d，单用碳青霉烯类组11例治疗时间为(16.6±7.7)d，联合用药组15例治疗时间为(15.5±4.8)d，两组差异无统计学意义(t=0.419,P＞0.05)。
3 讨论后颅窝肿瘤因解剖结构复杂，手术时间长，术后颅内感染率高。颅内感染是影响患者预后，延长住院时间，增加住院费用的重要因素。因此，后颅窝肿瘤术后颅内感染的早期临床特点以及有效而合理的治疗方法对颅内感染的早期诊断和治疗显得尤其重要。颅内感染的发生与多种因素相关，如合并糖尿病、感染性疾病、其他器质性疾病均可增加颅内感染发生率，围手术期脑室外引流、切口感染、CSF漏、肺部感染以及其他感染等亦会增加颅内感染风险，上述因素对颅内感染治疗存在影响。目前对于术后仅合并颅内感染诊疗文献报道较少，本研究尽可能在排除其他疾病及并发症影响的基础上，回顾性分析后颅窝肿瘤术后颅内感染的早期临床特点及治疗效果,为后颅窝肿瘤术后颅内感染的早期诊断和治疗提供依据。
颅内感染常表现为发热，本研究结果显示，颅内感染均有不同程度发热，平均发热时间在术后6.2 d，文献[3]报道颅脑术后发热高峰在术后第1天和第7天。同时，外周血白细胞数、血清降钙素原、C-反应蛋白水平均明显升高。其中血清降钙素原对颅内感染的临床早期诊断、病情的严重程度具有重要意义[4]，血清降钙素原增高的幅度与患者感染的严重程度呈直线正相关。本组病例血清降钙素原高于正常值数倍。综合以上指标升高提示患者存在颅内感染。
本组病例疑似颅内感染患者，平均首次腰椎穿刺时间为术后7.9 d,CSF常规、生化指标均符合颅内感染的特点；同时，经验性抗感染治疗的开始时间为7.1 d。这与文献[2, 5]报道的平均腰椎穿刺时间6.5 d 和颅内感染诊断时间7.2 d基本相符。连续CSF检查分析发现，有核细胞数高峰期为术后10.2 d，明显高于首次；氯化物及糖含量均低于首次，CSF蛋白含量高于首次。以上结果提示：颅内感染早期可能呈不断加重的趋势，早期腰椎穿刺检查结果可能不典型，因此，应多次行CSF检查。值得注意的是，对于CSF中有核细胞数＜100×106/L，并不能排除颅内感染可能。本研究中有1例CSF培养阳性明确颅内感染，但多次CSF检查有核细胞数均＜100×106/L，国外亦有相关报道[6]。
CSF培养阳性是诊断术后颅内感染的金标准，目前文献报道颅内感染CSF培养阳性率较低[7-8]。本研究26例病例中，仅有5例CSF培养阳性,以G-菌为主，与国外文献报道以G-菌为主的观点相一致[5, 9]。后颅窝肿瘤术后颅内感染早期，CSF有核细胞数升高，氯化物及糖含量降低，蛋白含量升高，符合颅内感染CSF的特点；但CSF培养阳性率较低，对术后颅内感染诊断敏感性不高，其原因可能是：①颅内感染早期行CSF检查其相关指标特异性不高。②术后预防性抗生素在颅内感染早期具有一定治疗效果，可能对CSF中细菌生长具有抑制作用。③当患者疑似颅内感染，在未行CSF检查时已予以经验性抗感染治疗，数小时内药物在CSF中可达到有效药物杀菌浓度[10]，影响CSF理化性质及培养阳性率。④CSF标本送检不及时、标本污染。
CSF培养阳性率低，且细菌培养周期长，加用经验性抗菌药物治疗不能因腰椎穿刺检查延迟[11]，高度怀疑为术后颅内感染的患者应尽早经验性用药，因此，目前针对术后颅内感染多采用经验性抗菌药物治疗[12]。本治疗组在高度怀疑似颅内感染时加用经验性抗感染治疗，其时间早于首次腰椎穿刺时间，在不同时期采用不同经验性抗感染药物，对比分析发现：碳青霉烯类组与联合用药组在治疗时间上并无明显差异。对于术后颅内感染患者，建议经验性使用抗G-菌药物，避免因联合用药造成机体菌群失调、外周血白细胞数下降等不良反应，一定程度上可以减轻患者经济负担。颅内感染CSF培养可出现两种或以上细菌[13]，本组有1例患者CSF培养出两种不同株细菌,分别为大肠埃希菌、缓症链球菌，两株细菌分别为G-、G+菌。仅单用一种抗菌药物并不能达到满意治疗效果，需考虑联合药物治疗覆盖常见的G+、G-菌。但广泛联合使用广谱抗菌药物，会增加治疗费用及不良反应发生率。
后颅窝肿瘤术后疑似颅内感染时，应及时、连续多次送检CSF，并早期使用经验性抗菌药物治疗。早期颅内感染诊断常因不典型的临床表现、合并有其他系统感染，以及缺乏敏感性的微生物检测而延误诊断。如何提高CSF培养阳性率以及快速检测颅内感染特异性指标亟待进一步研究。
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