肺动脉血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)临床表现复杂，症状不典型，极易漏诊、误诊。近年随着诊断意识提高及多排螺旋CT的普及，临床PTE患者确诊数量日益增加^[1]，但临床实践中仍存在漏诊、误诊或诊断不及时。高海拔地区由于其独特的环境因素，PTE较平原地区发生率高^[2]，重视其临床特点和危险因素，可以降低漏诊率、误诊率，而早期诊断、及时治疗可显著改善患者预后^[3]。本研究回顾性对照分析我院近3年由肺动脉CT血管造影( computed tomography pulmonary angiography，CTPA)确诊的54例高海拔地区和36例低海拔地区PTE患者临床特点，分析高海拔地区PTE的危险因素。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择居住地海拔2 500～4 500 m(平均海拔3 200 m)，2013年1月至2016年3月在我院明确诊断为PTE的54例患者为高原组，包括男性32例，女性22例，年龄32～75(55.0±11.3)岁。选择居住地海拔1 800～2 450 m(平均海拔2 200 m)、同期在我院住院明确诊断为PTE的36例患者为对照组，包括男性25例，女性11例，年龄37～81(58.0±12.2)岁。纳入标准：临床资料齐全，经CTPA检查栓子征象典型患者符合肺栓塞诊断标准，入院3 d内完成常规检查。排除标准：近3个月内使用抗凝药物史，严重肝肾功能不全，高原地区患者连续居住高原的时间≤1年。纳入患者签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会的批准(2015年)。

1.2 诊断依据

①CTPA检查，栓子为肺动脉内充盈缺损或完全阻塞，诊断符合PTE的诊断与治疗指南^[4]。②下肢静脉彩超检查，直接探测到血栓、静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)诊断依据。③高原红细胞增多症诊断标 准^[5]，血红蛋白(hemoglobin，HGB)浓度：女性≥190 g/L，男性≥210 g/L。④慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD)诊断标准肺功能检测中吸入支气管舒张剂后，1 s用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)<70%^[6]。⑤西宁地区低氧血症PaO₂<50 mmHg^[7]。

1.3 研究方法

回顾性分析2组患者病例资料，探讨2组患者PTE的危险因素，包括性别、年龄、居住地海拔高度、临床症状、HGB、红细胞计数、D-二聚体、血氧分压、下肢肿胀、下肢静脉曲张、下肢静脉血流慢、DVT、COPD病史、肺心病病史、糖尿病史、手术史、卧床时间≥3 d且白天卧床时间>50%、冠心病史、肿瘤病史、产后、右房附壁血栓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件，计量资料正态分布数据以x±s表示，计数资料用例数和率表示；两组间比较用t检验，计数资料的比较用χ²检验及其校正方法或Fisher确切概率法，危险因素采用Logistic回归方程分析。

2 结果 2.1 高原组PTE危险因素分析

54例高原组中，DVT 40例(74.1%)，深静脉血管流速减低8例(14.8%)，高原红细胞增多症患者16例(29.6%)，COPD 9例(16.7%，均有不同程度红细胞增多)，其他为肿瘤、产后、冠心病、右房附壁血栓各1例(分别占1.9%，表 1)。提示DVT、高原红细胞增多症及COPD依次是高原地区PTE最主要危险因素。

2.2 临床资料单因素分析

对照组与高原组患者在临床表现方面，如胸痛、呼吸困难差异有统计学意义(P＜0.05)，其他临床表现差异无统计学意义(P＞0.05)，因此高原组患者胸痛、呼吸困难发生率高为其临床特点。两组HGB、红细胞计数、低氧血症、肺动脉高压差异有统计学意义(P＜0.05)，性别、年龄、D-二聚体、下肢肿胀、下肢静脉曲张、下肢静脉血流慢、DVT，COPD、肺心病、糖尿病、手术、卧床时间≥3 d及其他因素差异均无统计学意义(P＞0.05，表 2)。

2.3 多因素非条件Logistic回归分析

将单因素分析差异有统计学意义的变量进行赋值：以高海拔PTE赋值为1，低海拔赋值为0，为因变量；下肢静脉血流慢、肺动脉高压、低氧血症、HGB、红细胞计数为自变量，存在则赋值为1，不存在赋值为0。男性红细胞计数(×10¹²/L)＜5.5为1，5.5～6.5为2，＞6.5为3；女性红细胞计数(×10¹²/L)＜5.0为1，5.0～6.0为2，＞6.0为3。男性HGB(g/L)＜160为1，160～210为2，＞210为3；女性HGB(g/L)＜150为1，150～190为2，＞190为3。进行Logistic回归方程分析。得出HGB浓度升高(回归系数2.368，标准误0.902，P=0.009，OR值10.680，95%CI 1.824～62.540)、红细胞计数增高(回归系数2.612，标准误0.893，P=0.003，OR值13.624，95%CI 2.369~78.366)为高原地区PTE的独立危险因素。

3 讨论

有关PTE的临床症状、危险因素，国内外学者进行了大量研究，但各家报道不一，可能与不同地区各医院收治疾病构成比不同有关^[8]。本研究对我院收集的高原地区PTE患者临床症状、危险因素进行分析，以提高对高原地区PTE的认识。

3.1 高原地区PTE的临床特点

高原地区PTE的临床症状和体征与平原地区基本一样，无明显特异性，同样易和其他症状相似的心肺疾病混淆^[9]，但高海拔地区PTE患者呼吸困难、胸痛症状发生率较低海拔地区高。呼吸困难主要与低氧血症有关，高原地区高原红细胞增多症患者及慢性阻塞性肺病占很大比例，存在不同程度低氧血症^[10]，如并发肺栓塞则双重低氧因素叠加，低氧血症加重，呼吸困难发生率更高。胸痛分胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛^[3]。高原地区PTE患者肺动脉高压比率高于低海拔地区，肺动脉高压导致右室壁张力增大，右室壁心肌缺血引发胸痛^[9]，日常工作中我们经常在心绞痛患者进行冠脉CTA检查中发现肺栓塞，可以证明这一点，但具体病理机制还有待进一步分析。因此，对高原地区有高危因素存在的患者，若出现不明原因的呼吸困难、胸痛等症状时要高度警惕PTE可能。同时高原地区PTE患者D-二聚体升高检出率与低海拔地区相似，检测D-二聚体含量，对高凝状态和血栓性疾病的诊断同样具有指导意义。

3.2 高原地区PTE高危因素分析

红细胞增多和HGB浓度增高是高原地区PTE独立危险因素，高海拔地区HGB浓度、红细胞计数增高与高原地区PTE主要危险因素DVT、高原红细胞增多症及COPD有直接或间接的关系。根据Virchow三要素，任何引起血流淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态^[11]的因素都可能诱发血栓形成。高原地区低氧、低压环境及COPD缺氧状态引起红细胞和HGB浓度失代偿性增高，从而引发一系列全身性病理改变，诱发血栓形成是其改变之一。所以患者红细胞增多、HGB浓度增高、血容量升高，将引起血液粘滞度增高、血流速度降低^[12]，血管内压力增高及低氧血症导致血管内膜损伤等改变而最终诱发血栓的形成。

和低海拔地区一样，DVT是PTE的最主要危险因素。高原地区PTE患者DVT占74.1%，较平原地区(68.6%)^[13]略高。高原红细胞增多症是诱发DVT的一个重要因素^[14]。本组40例肺栓塞合并DVT患者中有12例合并高原红细胞增多症也证实了这一点。如在其他诱发因素的基础上合并红细胞增多，则DVT更容易形成。另外高原地区干燥脱水、血液浓缩、低温、使用紧身衣^[15]致血流缓慢也是其诱发因素之一。

高原红细胞增多症是一种慢性高原病，研究报道慢性高原病发病率高达17.8%^[16]。高原红细胞增多症患者红细胞增多引发血液成分改变，不仅微循环中血流缓慢，体循环和肺循环血流亦缓慢，血小板及红细胞易附着血管壁，另外低氧环境下内皮细胞受损，血管舒/缩因子失衡，小动脉肌层增生，极易发生低氧性肺动脉高压^[17]，血管内压力增高加重血管内膜损伤，促进血栓形成。本组16例高原红细胞增多症患者中单纯高原红细胞增多症并发肺动脉栓塞仅3例，更多与并发DVT有关，说明虽然高原红细胞增多症患者是高原地区肺动脉血栓栓塞的一个特发病因，但更多与高原红细胞增多症诱发DVT形成有关^[18]，PTE有着与深静脉血栓共同的易患因素^[19]。

高原地区COPD易继发慢性肺源性心脏病^[20]，与平原地区相比动脉血氧分压更低，更易出现较严重的低氧血症^[21]和肺动脉压增高^[22]，患者红细胞增多比低海拔地区更明显，而继发红细胞增多症PTE发生率 较无红细胞增多症者明显增多^[23]，所以高原地区COPD的患者容易诱发肺动脉血栓 栓塞。本组9例COPD患者均有不同程度HGB增高，其中3例伴DVT。

综上所述，高原地区PTE与高原红细胞增多有关，其临床特点为呼吸困难和胸痛发生率较低海拔地区高。高原地区PTE的发生与低氧血症、肺动脉高压、红细胞增多、HGB浓度增高有显著关系，红细胞增多和HGB浓度增高是高原地区PTE的独立危险因素。