泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院患者中居首位。流行病学资料显示我国泌尿系结石发病率为1%~5%，南方高达5%~10%，其中25%的患者需住院治疗^[1]。随着体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管镜(ureteroscopic lithotripsy，URS)和经皮肾镜(percutaneous nephro lithotomy，PCNL)等技术的发展和应用，泌尿系结石已进入了“微创治疗时代”，但重度泌尿系感染、输尿管撕脱、大出血和周围脏器损伤等严重并发症时有发生。对于部分体积大(＞1.5 cm)、硬度高的肾盂或输尿管结石，特别是结石位于第4腰椎附近、合并上尿路感染或合并原发梗阻性疾病需手术处理时，应考虑开放手术或腔镜下切开取石术^[2]。单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)为全部操作器械通过自然腔道或单一体表切口置入，减少了患者的伤口数目，合乎微创治疗理念，美容效果好，受到患者欢迎^[3]。在多年传统3孔腹腔镜输尿管切开取石及大量LESS手术基础上，选择2014年5月至2015年5月我院收治的18例结石患者，单个术者行经脐单孔腹腔镜输尿管、肾盂切开取石术，疗效较好，报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

收集2014年5月至2015年5月本科20例患者临床资料，诊断为输尿管或肾盂结石，结石长径均大于1.5 cm，经术前影像学及病原学初步评估，不宜选用ESWL、URS和PCNL等微创治疗手段，或经以上微创方案治疗失败的患者。因扩张型心肌病和未纠正的全身出血性疾病排除2例患者，最终入组18例患者。其中男性5例，女性13例，平均年龄35.5(16~59)岁，平均体质量指数(BMI)22.4(17.2~26.4)，结石平均直径2.5(1.5~5.5) cm。包括左侧9例，右侧6例，双侧3例。结石位置：上段13例，中段3例，下段2例，肾盂3例。并发症：感染或积脓5例，输尿管息肉3例，崁顿结石7例。手术史：胃穿孔手术1例，阑尾切除术1例，子宫附件切除1例，PCNL失败行肾造瘘术1例，URS失败2例和ESWL失败1例。

1.2 手术方法

自制“1环1套3通道”装置(图 1A、B)：取F6输尿管导管约18 cm，管腔内穿入0.375 cm斑马导丝钢内芯2圈后，胶合输尿管导管两端，形成直径约6 cm，有弹性和硬度的圆环，低温等离子消毒备用；距7号无菌手套边缘约8 cm处套入圆环，翻卷手套边缘，手套拇指、中指、小指末端剪开，分别置入末端剪短后长度约8 cm的12、10、12 mm塑料戳卡各1个，丝线固定，形成装置。D-J管改良置入方法(图 2A~D)：据影像学资料提示，预估输尿管切开取石部位，于拟置入D-J管相应处侧孔，用4-0微乔线缝合吊线标记，线尾超过D-J管近端少许；经D-J管近端最后1个侧孔，置入斑马导丝软头，穿出D-J管远端；将预制D-J管，置入末端预弯曲成一定角度的塑料管内备用。改良单孔腔镜打结法(图 2E)：用器械夹持缝线短头，对缝线长头绕圈，并穿过该线圈后拉出缝线短头。手术方法：插管全麻，患侧高约70°卧位，脐周“U”形切口约3 cm (图 2F)，穿刺置入气腹针，人工气腹后，沿脐管外壁切开至腹腔，置入“1环1套3通道”装置、30°腹腔镜及普通腹腔镜器械，打开Toldt线，分离结石处输尿管或肾盂，切开取石后，用改良方法置入D-J管，4-0微乔线间断缝合输尿管壁切开处，用改良单孔腔镜打结法完成打结。结石置入标本袋，经脐周切口取出，并留置引流管，关闭脐周切口。

1.3 观察指标

所有患者术后1~2个月返院行D-J管拔除，复查泌尿系平片、泌尿系造影和CT，综合分析检查结果以评价手术效果并进行瘢痕愈合情况计分，随访率100%。术前、术后CT复查对比，评价肾积水恢复情况。泌尿系造影，评价术后输尿管通畅情况。CT和泌尿系平片，评价结石残留情况，取石率100%。通过温哥华评分体系(表 1)评估患者切口愈合情况。

2 结果 2.1 手术情况

本组18例21侧手术均成功完成，平均单侧手术时间97(70~115) min，平均术中出血量15(5~20) mL，平均术后引流管拔除时间2(1~3) d，平均术后住院时间3.5(2~5) d，术后使用止痛药患者占2.85%，平均术后尿管留置时间5.5(4~7) d。均未发生严重泌尿系感染、内脏损伤、腹膜炎、切口疝及肠梗阻等并发症。

2.2 随访

患者患肾积水减轻或消失，未见输尿管狭窄，无结石残留。脐周伤口愈合良好、美观，温哥华疤痕评分(0~15)：2.3(2~4)分。

2.3 典型病例

病例1：患者，女性，26岁。因“右腰痛并发热7 d”入院，体查：右肾区叩痛明显，发热最高39 ℃。CT提示右输尿管下段不规则条柱状结石并右肾重度积水，结石最大径4.5 cm，白细胞：25.11×10⁹/L，考虑结石合并感染，行经脐单孔腹腔镜输尿管切开取石术。患者术后无发热，血项恢复正常。拔除D-J管后，经复查，恢复情况良好(图 3)。

病例2：患者, 男性，51岁。因“左腰痛10年，再发加重1个月”入院，体查：左肾区叩痛，CT提示双肾积水，双输尿管结石，结石最大径：左2.5 cm，右0.6 cm，患者既往曾行胃穿孔修补术(可见手术疤痕)。行经脐单孔腹腔镜双侧输尿管切开取石术，患者恢复可，术后经复查，未见结石残留(图 4)。

3 讨论

ESWL为体外冲击波处理输尿管下段、中段和上段的结石清除率分别为82%、73%和74%。但某些输尿管结石因嵌顿时间长，往往被输尿管息肉包裹，故ESWL成功率稍低^[1]。URS是通过尿道-输尿管进行操作，优点：创伤小、恢复快、操作简单、手术时间短和术中出血少，对处理输尿管中、下段结石有较大优势。但处理复杂性输尿管上段结石，特别是结石位置过高或伴有输尿管息肉、狭窄、扭曲时，有进镜困难、结石和碎石上移进入肾盂，结石清除率相对较低和输尿管撕脱等风险^[4]。且手术过程需加压注水，细菌入血导致严重感染概率较高; PCNL的结石清除率高于URS，但需建立皮肾通道，有大出血及尿源性败血症的风险，对于结石距肾盂较远，肾盂积水不明显的情况，因穿刺角度受限，往往不易成功。对于体积较大，质硬的肾盂结石，手术时间长且碎石过程中易损伤肾盂，甚至有肾盂撕脱风险，术后并发症发生率较高。腔镜下输尿管切开取石术在结石清除率、并发症发生率等方面均优于URS与PCNL。各种原因无法行ESWL、URS及PCNL治疗或治疗失败的患者，是腔镜下输尿管切开取石术的明确适应证^[5]。其具有：①无灌注压力，感染扩散入血风险小；②无大出血、撕脱伤和副损伤等情况发生；③残石清除率近100%；④术后输尿管狭窄风险小(钬激光碎石的应用导致了输尿管热损伤概率大幅增加)；⑤可同时处理息肉并取材病检；⑥并发症少；⑦且结石较硬、感染较重的患者也可选择；⑧无特殊体位要求等优点。已证实传统3孔腹腔镜手术比开放手术更具优势，但增加操作孔可能增加出血和损伤的风险，也有伤口疼痛和美观度下降的不足^[6]。研究^[7-9]表明，经后腹腔路径行LESS输尿管切开取石术，技术可行且美观。

脐管外壁为纤维组织环绕，腹直肌鞘与脐管外壁相连，其深面即为腹横筋膜及腹膜，成人的脐尿管和脐动静脉已完全退化封闭，脐管外壁区域仅有末梢血管和神经^[10]。由此解剖间隙进入腹腔，结构清晰，血管神经损伤小，很大限度地减少了术中出血和术后疼痛的可能。本组选择环脐皱褶“U”形切口，愈合后，较后腹腔路径LESS手术的切口疤痕更为美观，术后近期温哥华疤痕评分^[11]仅2~4分，近似于“无疤痕化”，患者的心理创伤更小，尤其适合于对美容要求较高的中青年女性。在处理双侧病变时，经脐单孔切口更具优势。本组3例患者，同期行双侧手术，获益良多。如双侧腹腔镜手术，切口为6孔；开放手术为左、右腰部的两条手术切口。行经脐单孔腹腔镜切开取石术，手术切口仅为经脐周小切口，损伤小，术后美观。

LESS的技术难点是“操作三角”小，器械“拥挤打架”，精准操作受限，学习曲线较长^[12]。早在2008年Rane等^[13]就已经报道LESS输尿管切开取石术，因受限于技术难度和设备因素，一直未能推广。随着末端可转向腹腔镜、3D腹腔镜、机器人辅助技术、预弯或可转腕腹腔镜器械和单孔通道装置等的出现，LESS的技术难点得到一定程度的解决^[14]，但随之带来了较为昂贵的医疗费用。2011年Micali等^[15]报道10例LESS输尿管切开取石术，平均单侧手术时间为177 min，平均出血量为10.2 mL。Micali团队使用成品单孔套件及预弯腔镜组件，简化了LESS的手术难度，缩短了手术时间，但因成本较高，不利于技术推广。2012年温星桥等^[16]使用与黄海等^[17]报道的“2环1套3通道”装置类似的单孔套件，完成8例单孔腹腔镜输尿管切开取石术，单侧取石平均手术时间为131 min，失血量30 mL，降低了手术成本。但由于沿用传统方法植入D-J管，手术时间仍有可缩短的空间。Cepedal等^[18]也使用手套制作了单孔装置，大幅减少了手术支出。我们在“2环1套3通道”装置的基础上，自制了“1环1套3通道”装置。剪短的戳卡，位于单孔装置切口腹壁外，未进入腹腔，可形成较小的“操作三角”，有效降低LESS的技术难度，且成本低廉，简易实用，完全可替代昂贵的成品通道装置。

连续缝合，特别是免打结线连续缝合输尿管切口，虽可缩短手术时间，但易造成局部组织缺血损伤，术后输尿管狭窄^[19]。宜用较细、组织相容性较好的可吸收缝线，间断缝合输尿管局部浆肌层。由于“操作三角”较小，用传统腔镜器械完成LESS的镜下打结是另一个技术难点。Choi等^[20]对此也进行了一定的改进，持针器持住针的尖端，使用针的尾部带动缝线绕圈于另一钳子上。实践摸索中，我们发现由于针的长度有限，且为弧形，在绕圈过程中，多有不畅。所以我们改良了打结方法，有效减少了直线型传统腔镜器械在LESS中打结的操作难度，明显缩短了手术时间。留置D-J管也是技术难点之一。通过我们的改进，术中留置D-J管时间仅为2~7 min，将此法试用于开放及传统腹腔镜手术，也大幅缩短了手术时间。本组单侧输尿管、肾盂切开取石的平均时间为97 min，出血量少，较同类报道均有下降，可能与D-J管植入法改良、打结技巧改进及术者较为扎实的腔镜基础有关。我们认为，操作经验是单孔手术时间的重要决定因素之一。虽本组27.78%(5/18)的患者合并肾积脓，但术后均未发生腹膜炎和切开部位的局部感染，间接说明了我们留置D-J管及缝合打结的有效性。本组患者多为中青年女性，平均BMI为22.4，而BMI＞25患者2例，手术难度相对较大，我们建议在手术开展早期，对肥胖患者需慎重选择。本组多名患者曾行患侧腹部手术，腹腔内可见大网膜及肠管粘连，小心松解后也可较好地暴露手术部位。我们认为腹腔内手术史并非LESS输尿管及肾盂切开取石术的绝对禁忌证，但需谨慎操作。

综上所述，用普通腹腔镜器械和自制“1环1套3通道”单孔装置，行LESS输尿管及肾盂切开取石术，安全、有效、可行、少痛、“无瘢痕”，对不宜施行URS或PCNL等微创手术或手术失败的肾盂、输尿管结石患者，可选经脐单孔腹腔镜输尿管、肾盂切开取石术治疗，特别适于对术后美观有较高需求的中青年女性或双侧病变患者，腹部手术史不是绝对禁忌证。单孔装置的改进和手术技巧的改良可提高手术效率，虽对手术技术要求高、学习曲线长，但在国内，特别是欠发达地区，LESS输尿管及肾盂切开取石术，不失为上尿路结石治疗的一种可选择的微创手术方法。