1978年世界首例试管婴儿诞生以来, 体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)已逐渐成为治疗严重不孕不育患者的重要手段。然而，辅助生殖与自然妊娠在本质上不同，它涉及一系列非天然的手段，比如促排卵与取卵、体外受精与胚胎移植等, 其中可能发生包括卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠等一系列并发症。因此，IVF术后母儿的安全性愈来愈受到关注[1]。目前，国内外对这一结局的报道均不一致[2-4]，基于此，本研究持续随访了我中心患者的围产期状况和新生儿出生情况，拟为这尚存争议的问题提供更多的理论、数据依据及参考，进一步探讨导致助孕孕妇与自然妊娠孕妇围产结局差异的本质原因。
1 资料与方法 1.1 研究对象选取第三军医大学西南医院生殖医学中心2011年1月至2014年7月1 237例行体外受精/卵胞浆内单精子显微注射(IVF/intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI)体外助孕者[鲜胚周期711例，冻融胚胎移植周期(frozen thawed embryo transfer, FET)526例]和同期5 040例在我院分娩的自然妊娠者为研究对象。排除标准:①自然受孕者排除通过IVF技术手段获得妊娠分娩者、医师无法计算孕周者、孕产记录不全者；②体外受精者排除冻卵周期、赠卵周期、人工授精、失访的患者以及随访中不能提供全面孕产信息者。以上病例数据的来源均得到患者及其家属的知情同意，且通过医院伦理委员会的审批[2015年科研第(67)号]。
1.2 方法收集上述观察对象及其子代的随访信息，包括个人基本情况、孕期及分娩经过、新生儿出生情况。采用SPSS 19.0统计软件。定量资料先行正态性检验, 正态分布用x±s表示, 两组均数间比较采用t检验；定性资料应用χ2检验和Fisher检验, 四格表χ2检验，若理论频数1≤T≤5，用连续校正的四格表χ2检验，若理论频数T < 1, 采用Fisher精确检验。所有检验均为双侧，检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 基本情况助孕组不孕原因中，盆腔及输卵管因素962例(77.8%)，排卵障碍35例(2.8%)，子宫内膜异位症26例(2.1%)，其余为原因不明。不孕类型中，原发不孕530例(42.8%)，继发不孕707例(57.2%)，不孕年限为(4.9±3.4)年。与对照组比较，助孕组年龄较大，多胎率较高，孕周较小(P < 0.05)；助孕组内鲜胚组与FET组比较，其孕周较小(P < 0.05，表 1)。
| 组别 | n | 年龄(岁) | 子代数 | 男女比 | 单胎数 | 双胎数 | 多胎率 | 孕周(周) |
| 助孕组 | 1 237 | 30.4±4.2a | 1 583 | 123:100 | 891 | 346 | 28%a | 38.1±2.2a |
| 鲜胚组 | 711 | 30.6±4.3 | 925 | 124:100 | 497 | 214 | 30.1% | 37.4±2.2b |
| FET组 | 526 | 30.2±4.2 | 658 | 122:100 | 394 | 132 | 25.1% | 37.9±1.9 |
| 对照组 | 5 040 | 29.0±4.0 | 5 136 | 111:100 | 4 944 | 96 | 1.9% | 38.8±1.9 |
| a:P < 0.05, 对照组比较；b:P < 0.05, 与FET组比较 | ||||||||
2.2 母亲孕期经过 2.2.1 助孕组早孕及复杂性妊娠
助孕组内鲜胚组与FET组比较，其早期流产率较低，晚期流产率较高，早期流产孕周较大(P < 0.05，表 2)。
| 组别 | n | 早期流产[例(%)] | 晚期流产[例(%)] | 异位妊娠[例(%)] | 早期流产孕周(周) | 宫内外同时妊娠[例(%)] |
| 鲜胚组 | 947 | 117(12.4)a | 60(6.3)a | 34(3.6) | 13.3±4.6a | 25(2.6) |
| FET组 | 710 | 115(16.2) | 18(2.5) | 33(4.6) | 10.2±4.2 | 18(2.5) |
| a：P < 0.05，与FET组比较 | ||||||
2.2.2 助孕组与对照组围产期并发症比较
与对照组比较，助孕组妊娠期高血压(pregnancy-induced hypertension，PIH)、前置胎盘、妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)以及产后出血的发生率较高(OR分别为8.17、3.62、1.40和2.76，95%CI分别为5.87~11.38、2.92~4.62、1.07~1.84和1.96~3.90)。助孕组内鲜胚组与FET组比较，其ICP、胎膜早破(premature rupture of fetal membranes，PROM)以及产后出血的发生率较低(OR分别为2.49、2.16和1.85，95%CI分别为1.53~4.05、1.64~2.86和1.08~3.19, 表 3)。
| 组别 | n | PIH | 胎盘早剥 | 前置胎盘 | ICP | PROM | 产后出血 | 先兆子痫 |
| 助孕组 | ||||||||
| 鲜胚组 | 711 | 58(8.2)a | 4(0.6) | 74(10.4)a | 27(3.8)ab | 109(15.3)b | 24(3.4)ab | 8(1.1) |
| FET组 | 526 | 46(8.7) | 3(0.6) | 71(13.5) | 47(8.9) | 148(28.1) | 32(6.1) | 5(1.0) |
| 对照组 | 5 040 | 56(1.1) | 24(0.5) | 176(3.5) | 219(4.3) | 1057(21.0) | 85(1.7) | 50(1.0) |
| a：P < 0.05, 与对照组比较；b:P < 0.05, 与FET组比较 | ||||||||
2.2.3 助孕组与对照组单、双胎围产期并发症比较
与对照组单胎比较，助孕组PIH、前置胎盘、ICP以及产后出血的发生率高(P < 0.05);与对照组双胎比较，助孕组ICP以及先兆子痫的发生率高(P < 0.05, 表 4)。
| 组别 | n | PIH | 前置胎盘 | ICP | 产后出血 | 先兆子痫 | 胎盘早剥 | PROM |
| 单胎 | ||||||||
| 助孕组 | 891 | 66(7.4)a | 112(12.6)a | 58(6.5)a | 33(3.7)a | 11(0.2) | 5(0.6) | 172(19.3) |
| 对照组 | 4 944 | 52(1.1) | 172(3.5) | 209(4.2) | 82(1.7) | 46(0.9) | 21(0.4) | 1 038(21.0) |
| 双胎 | ||||||||
| 助孕组 | 346 | 38(11) | 33(9.5) | 16(4.6)b | 23(6.6) | 2(0.6)b | 2(0.6) | 85(24.6) |
| 对照组 | 96 | 4(4.2) | 4(4.2) | 10(10.4) | 3(3.1) | 4(4.2) | 3(3.1) | 19(19.8) |
| a：P < 0.05, 与对照组单胎比较；b:P < 0.05, 与对照组双胎比较 | ||||||||
2.3 母亲分娩经过
助孕组孕妇剖宫产率[1 127/1 237(91.1%)]明显高于对照组[2 450/5 040(48.6%)](P < 0.05)，助孕组孕妇因孕期并发症入住ICU的概率也较对照组高(10/1 237 vs 3/5 040, OR为13.68，95%CI为3.76~49.8), 但助孕组内鲜胚组与FET组比较差异无统计学意义(4/711 vs 6/526, P>0.05)。
2.4 新生儿出生结局 2.4.1 新生儿基本情况与对照组比较，助孕组新生儿入ICU (neonatal ICU, NICU)、低体质量儿、早产以及新生儿因黄疸、肺炎等疾病住院的概率较高(OR分别为12.25、4.70、2.04和1.98，95%CI分别为1.27~117.8、4.01~5.50、1.66~2.50和1.70~2.32)，后代体质量较低(P < 0.05)。助孕组内鲜胚组与FET组比较，其低体质量儿率较高(OR为1.30，95%CI为1.03~1.64)，后代体质量较低(P < 0.05，表 5)。
| 组别 | n | 死胎及新生儿死亡 | NICU | 低体质量儿 | 早产 | 新生儿住院 | 后代体质量(g) |
| 助孕组 | 1 583 | - | - | - | - | - | 2 964±635a |
| 鲜胚组 | 925 | 25(2.6) | 0a | 253(27.4)ab | 93/711(13.1)a | 162(17.5)a | 2 900±621b |
| FET组 | 658 | 18(2.7) | 3(0.5) | 148(22.5) | 57/526(10.8) | 123(18.7) | 3 055±645 |
| 对照组 | 5 136 | 143(2.7) | 0 | 346(6.7) | 320/5 040(6.3) | 661(12.9) | 3 241±531 |
| a：P < 0.05, 与对照组比较；b：P < 0.05, 与FET组比较 | |||||||
2.4.2 助孕组与对照组单、双胎新生儿出生情况比较
与对照组单胎比较，助孕组NICU、低体质量儿以及新生儿住院率较高，后代体质量较高, 孕周较小(P < 0.05)；与对照组双胎比较，助孕组低体质量儿以及新生儿住院率较低，后代体质量较高，孕周较大(P < 0.05，表 6)。
| 组别 | n | NICU | 低体质量儿 | 早产 | 新生儿住院 | 后代体质量(g) | 孕周(周) |
| 单胎 | |||||||
| 助孕组 | 891 | 2(0.2)a | 59(6.6)a | 63(7.1) | 171(19.2)a | 3 326±513a | 38.7±1.8 |
| 对照组 | 4 944 | 0 | 229(4.6) | 298(6.0) | 602(12.2) | 3 280±488 | 38.9±1.8 |
| 双胎 | |||||||
| 助孕组 | 692 | 1(0.1) | 342(49.4)b | 87/346(25.1) | 114(16.5)b | 2 501±450b | 36.4±2.2b |
| 对照组 | 192 | 0 | 117(60.9) | 22/96(22.9) | 59(30.7) | 2 233±601 | 35.1±3.0 |
| a：P < 0.05, 与对照组单胎比较；b：P < 0.05, 与对照组双胎比较 | |||||||
2.4.3 新生儿出生缺陷
助孕组的1 583例活产婴儿中，有13例心脏发育异常，7例六指畸形, 4例尿道下裂，2例单脐动脉，畸形发生率(1.6%, 26/1 584)，与对照组(1.5%，78/5 136，其中10例尿道下裂，12例唇腭裂，5例单脐动脉，17例六指畸形，25例心脏发育异常，2例脐膨出，3例双肾畸形，2例外生殖器畸形，2例消化道畸形)比较差异无统计学意义(P>0.05)；助孕组内鲜胚组(8例)与FET组(5例)间差异也无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论随着IVF技术的问世，每年约有几百万婴儿通过该技术出生，该技术给不孕不育家庭解决生育难题的同时，其后代与自然妊娠后代是否有差异一直是不孕家庭父母担心的问题。目前，国内外已有大量关于辅助助孕母儿结局与自然妊娠的对比研究报道，但是结果均无一致性，Farhi等[5]曾报道母亲围产期并发症无差异，但是助孕者的新生儿结局较差，Qin等[6]报道助孕孕妇的母儿围产结局均较自然妊娠者差，Wennberg等[7]指出母儿围产结局与母亲年龄有关，母亲高龄时其围产结局与自然妊娠无差异，甚至优于自然妊娠。因此，对母儿结局的定论尚存争议。本研究分析了1 237例助孕孕妇与5 040例自然妊娠孕妇的围产结局，并且进行了单双胎的分组比较，此外，还比较了助孕组中新鲜胚胎移植与冷冻复苏胚胎移植的母儿结局。
本研究中助孕组的母儿围产期并发症较自然妊娠高，对两组分别进行单、双胎比较时，我们发现在单胎中结果亦如此，但是在双胎中，自然妊娠的母儿围产结局较助孕者差。FAN等[8]曾报道体外受精双胎后代发生体质量不协调的比例更低，Bensdorp等[9]也有相似的报道，他认为体外受精母亲发生妊娠高血压的比例更低，但有研究却做了相反的报道[10-13]，他们认为体外受精双胎有更高的早产以及低体质量儿出生率。本文这一结果可能与自然妊娠双胎数较少，而助孕组双胎数较多有极大关系，这需要我们在后续的工作中增大自然妊娠双胎样本观察量来进一步解析该问题。
Vahanian等[14]的研究提示：体外受精孕妇较易发生胎盘位置种植异常(包括前置胎盘、前置血管以及脐带帆状插入)，这会导致较高的NICU、新生儿死亡、孕妇围产期死亡等的发生风险，本研究结果与之一致。侯丽等[15]和Ramoğlu等[16]曾报道，体外受精母儿围产期并发症较高的原因可能与其自身患有不孕疾病(如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症以及高泌乳素血症等)和行不孕治疗(如促排卵)有关。这提示辅助助孕患者本身患有不孕疾病及接受不孕治疗可能是导致其较高围产期并发症的始动因素，也提醒我们在将来辅助助孕的工作中，应该更加关注不孕患者胎盘的形成机制以及不孕病史对围产结局的影响。
为了保障临床妊娠率，每个IVF周期移植的胚胎数为2~3个，因此多胎率显著升高，本文中辅助助孕的多胎率达28%，而自然妊娠则为1.9%。多胎会引起一系列母儿围产并发症，如较高的剖宫产率、早产率和妊娠期高血压发病率等，这在Henningsen等[17]和Qin等[6]的文章中均有报道。此外，母亲有不孕病史如再合并多胎，会导致较差的新生儿出生结局，比如低体质量儿、小于胎龄儿、新生儿死亡、新生儿呼吸窘迫综合征以及出生缺陷等，这在文献[5, 18-20]中有相应报道。有研究指出较差的新生儿结局会导致较高的新生儿因病住院率，从而增加家庭花费[21]，但Pourali等[22]报道的新生儿结局却未见与自然妊娠的差异，这需要我们在将来的研究中增大样本量进一步观察。目前，国内外的研究中均指出对于多胎这一问题的解决，可以通过移植优质单胚胎或者提倡单胎孕育来实现，但仍需大量临床数据证实[6, 23]。有趣的是，Henningsen等[24]在2014年做了一项超过20年围产期并发症的前后对比研究，发现母儿围产期并发症较之前明显下降，主要得益于对多胎的严格限制，但仍需平衡母亲的基本情况来进一步评估。
Pelkonen等[25]和Belva等[26]曾提到冻胚和鲜胚的异位妊娠率和早期流产率均明显高于自然妊娠，冻胚孕妇的平均年龄和孕周较大，妊娠期高血压的发生率和新生儿平均出生体质量较高，早产、低体质量儿以及小于胎龄儿的发生率较低，新生儿死亡率、畸形率及新生儿住院率等未见与鲜胚的差异，本研究结果与之一致。此外，本研究还提示冻胚组妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破和产后出血的发生率较鲜胚组高，原因目前尚不清楚，是否存在人群分布差异？还需要增加样本量持续随访。
综上所述，辅助生殖助孕者与自然妊娠者在母儿围产结局方面的确显示出了较大的差异，尤其是多胎、胎盘位置异常(前置胎盘)、PIH、产后出血以及早产等。多胎以及较高的前置胎盘和PIH的发生率值得我们重点关注，因为助孕患者本身患有不孕疾病及接受不孕治疗可能是导致其发生的始动因素，这提醒我们在将来辅助助孕工作中，应深入对不孕患者胎盘形成机制及不孕病史对围产结局影响进行研究。本研究没有评估入选病患的生活因素对围产结局的影响，比如孕前是否饮酒、吸烟、体质指数以及之前孕产次数等，在今后的研究中，我们将利用更充裕、更全面的资料进行分组、分层分析。
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