牙周病是一种口腔常见病和多发病^[1]，而超声波洁治术^[2]是治疗牙周病首选的基础方法，它能高效、准确、省时省力地去除牙表面的色素和结石，但也会造成牙表面硬组织的损伤，使牙面留下划痕，这些划痕为菌斑、结石、色素的再次沉着创造良好条件^[3]。目前临床上洁治后主要采用抛光来减轻牙面的划痕，但不能完全恢复正常的光洁度和彻底解决问题^[4]，所以找到一种更加有效的促进牙面硬组织划痕恢复的方法具有显著的临床意义。本研究在多渠道干预的理念下，将家庭使用的护牙素联合医师使用的氟保护漆共同用于超声洁牙后的牙面干预，通过观察牙齿表面超微结构、牙釉质表面粗糙度和牙面再着色程度，探讨两者促进超声洁治后牙釉质表面形态复原的作用，为临床推广应用提供理论依据。

1 材料与方法 1.1 离体牙的选择

收集2015年7-9月重庆医科大学附属口腔医院颌面外科门诊因正畸拔除的健康前磨牙228颗，患者年龄20～25岁，女性，牙齿表面完整，无龋坏，无色素及牙石沉着。牙离体后立即把牙石污垢及附着的牙周组织去除，置于生理盐水，保存在4 ℃冰箱备用。

1.2 试剂及仪器设备

人工唾液(信恒科技有限公司)，GC护牙素(而至齿科公司)，氟保护漆(高露洁-棕榄公司)，SUPRASSON P5超声洁牙机(啄木鸟医疗器械公司，UDS-A)，粗糙测试仪(北京时代之峰科技有限公司，TR220), 扫描电子显微镜(日立公司，S-300N)，T视显微镜(德国蔡司，V20)，祁门红茶(祁门红茶有限公司，中国)，分光色差分析仪(深圳市三恩驰科技有限公司，NH310)。

1.3 实验方法

1.3.1 实验术区设计

离体前磨牙牙冠唇侧中央面积约3 mm×3 mm的空白区为实验的受试区，其余牙表面用指甲油覆盖，待指甲油干后用水清洗牙面。

1.3.2 超声洁牙术后构建模型方法

超声洁治的功率设定为中档，选用的工作头为龈上，以小于15°与牙面接触，施加压力为4～5 N，每个标本洁治时间为20 s，由同一术者完成。

1.3.3 实验分组及干预方法

根据干预措施不同分成4组：无干预组(浸泡于人工唾液中)、氟保护漆组、护牙素组、护牙素+氟保护漆组。干预方法如下：无干预组牙齿于超声洁牙术后置于人工唾液中，每天更换。氟保护漆组牙齿于超声洁牙术后立即在实验术区涂布氟保护漆，保持3 min，放入人工唾液中，每天更换人工唾液。护牙素组牙齿于超声洁牙术后立即置于人工唾液中，每天取出吹干，实验术区涂布护牙素，维持5 min，冲洗，再置于新鲜人工唾液中。氟保护漆+护牙素组牙齿于超声洁牙术后立即在实验术区涂布氟保护漆，维持3 min，置于人工唾液中，之后每天取出牙齿涂布护牙素，维持5 min，冲洗，再置于新鲜人工唾液中。上述处理连续14 d，且放置在37 ℃恒温箱中。

1.3.4 粗糙度检测

140颗离体牙采用简单随机法分成上述4组，每组35颗牙齿，分别在洁牙术前，洁牙术后，干预后的第1、3、5、7、14天的7个时间点抽取5颗牙齿进行粗糙度检测。用已校准的表面粗糙度测量仪测量受试区表面粗糙度，设定传感器触针的取样长度为0.25 mm，评定长度为3 L，触针分别沿受试区的水平垂直斜向3个方向走行，测量其数据值，并取其平均值为测试标本的粗糙度值。

1.3.5 扫描电镜观察

48颗离体牙采用简单随机法分成上述4组，每组12颗牙齿，分别在洁牙术前，洁牙术后，干预的第7天和14天，每组随机抽取3个样本进行扫描电镜，观察术区牙釉质表面形态。样本常规真空干燥、喷金，使用扫描电镜对术区表面结构进行观察。

1.3.6 牙齿表面着色实验

称取红茶6 g置于100 ℃，装有250 mL蒸馏水烧杯中，封闭，水浴加热至95 ℃ 5 min后，摒去茶叶备用。将40颗颜色均匀一致的离体牙经超声洁牙术后，采用简单随机法分成4组，即无干预组、氟保护漆组、护牙素组、护牙素联合氟保护漆组，同时10颗牙齿不做超声洁牙处理(空白对照组)，仅每天浸泡于人工唾液中。每组分别在干预7 d和14 d后，随机选择5颗牙齿浸泡在染色液中1 h(置于37 ℃恒温箱中)，取出牙齿浸泡于新鲜人工唾液内3 min，之后换新鲜唾液继续浸泡(置于37 ℃恒温箱中)。连续7 d，每天更换染色液重复上述染色过程，染色第7天，取出牙齿于人工唾液中浸泡3 min后，干燥，在白天自然光下，位置恒定，镜头与牙面垂直，焦距3.9倍，物距13.8 cm，自动曝光拍照，观察牙表面染色情况，然后用分光色差仪测定并记录染色后实验牙开窗区的色值。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.20统计软件对粗糙度值进行单因素方差分析，比较组间差异；以CLELAB表系L*, a*, b*表示，计算开窗区染色前后色差⊿E的均值及标准差，采用方差分析比较组间差异。

2 结果 2.1 各组牙釉质表面粗糙度测定值

4组粗糙度测定结果见图 1。洁牙前，各组粗糙度值无统计学差异。洁治后，可见各组粗糙度值明显增高，但4组间比较均无统计学差异，表明4个实验组在干预前的基线资料具有一致性。随着时间推移，各组粗糙度值逐渐下降。在干预3 d后，牙面粗糙度均有明显改善，组间比较无统计学差异，但与各组的洁牙术后值比较均有统计学差异(P < 0.05)；从第5天开始，氟保护漆组、护牙素组以及二者结合组的粗糙度值明显低于无干预组，其中氟保护漆与护牙素联合组粗糙度改善最明显，其值明显低于单独氟保护漆组和单独护牙素组，且差异有统计学意义(P < 0.05), 而单独氟保护漆组和单独护牙素组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 各组牙釉质表面的超微结构的变化

各组牙釉质表面结构扫描电镜结果见图 2。洁牙前牙釉质表面光滑，无明显缺损，超声洁牙后釉质表面可见清晰的深浅不一的划痕，伴边缘锐利和大量点窝状结构，窝边锐利。在人工唾液、氟保护漆、护牙素的干预及二者联合干预的第7天，各组牙齿术区表面仍可见划痕，但结构有所改善。在干预的第14天，改善更加明显，电镜下见隐约的划痕，凹损边缘变缓，其中氟保护漆组、护牙素组及二者的联合组优于对照组，而联合干预组的改善最明显。

2.3 各组牙表面再着色情况

牙面染色结果见图 3，空白对照组染色较浅；超声洁牙术后各组染色比较，无干预组术区的染色最深，而氟保护漆组、护牙素组和二者联合干预组术区的染色较无干预组明显减弱，而氟保护漆和护牙素联合组的术区着色最浅。牙面染色前后色差⊿E对比情况见表 1，各组干预7 d和干预14 d的染色差值无明显差异。超声洁牙术后的各组比较，无干预组的值最高，而护牙素联合氟保护漆组的值最低，两个时间点联合组分别与其余3组比较均有统计学差异(P < 0.05)，但仍然明显高于空白对照组的色差⊿E值(P < 0.05)。可见洁牙术后用氟保护漆和护牙素进行联合干预，可以明显抑制牙面色素的再沉着，但是干预需超过14 d。

3 讨论

目前，超声波洁治术是临床上用来治疗牙周病的基础方法，它通过超声波的高频震荡[(2.5～3.0)万次/s]从而精确、高效、省时、省力地去除牙石、色素和菌斑^[5]。但是由于超声洁牙机的工作头区域比较尖锐、与牙面接触的面小，导致其效率不高，此外牙表面的窝沟点隙、牙与牙之间的间隙等不平整部位的色素、结石难以被去除干净，需要反复几次作用于牙面，所以超声洁牙针的工作头的高频震荡不可避免会对牙表面硬组织造成不同程度的损伤，留下划痕。划痕深度一般在150～300 mm^[6]。这些深浅不一的划痕将为菌斑、牙结石及色素的再次沉着创造良好条件，使洁牙后更易出现牙周疾病的症状^[7]。抛光是洁牙后普遍的一种用来减轻牙面粗糙度的做法，可改善牙面的光洁程度，并使洁牙效果持续更久^[8]。抛光也具有一定的磨损性，改善牙面粗糙程度的效果受抛光力度、抛光颗粒的硬度和形状等因素的影响。有研究^[9-10]表明，超声洁治后，如果采用喷砂来降低牙面粗糙度，不仅没有降低粗糙度，反而会使牙釉面表面更加粗糙。此外，临床工作中，由于受到抛光器械的体积大小、患者牙列拥挤程度、患者的张口度大小等因素的影响，很难保证每个牙面都能被均匀抛光，并且容易造成遗漏。

所以找到一种更加有效的促进超声洁牙术后牙釉质表面形态早期恢复的方法，可以有效抑制色素的再附着，具有显著的临床意义。氟离子能够与牙釉质表面紧密结合，通过微小的空隙渗透到牙内部，渗入到牙面，与牙齿中的钙形成氟化钙，促进牙釉质的再矿化^[11-12]，在适宜参数条件下的激光与氟化物联合可促进早期龋再矿化^[13]，并且体外实验表明氟保护漆对牙釉质人工龋坏的发展有抑制效果^[14]。近年来护牙素作为一种家庭口腔护理制剂在口腔领域的应用前景得到国内外学者的关注，出现了大量的相关研究。其主要成分是RecaldentTM CPP-ACP(酪蛋白磷酸肽-无定形非晶体磷酸钙)。CPP-ACP非常容易与牙釉质表面的牙菌斑和唾液膜结合，把生物可利用的钙和磷离子传递到口腔组织需要的地方^[15]；CPP-ACP还能促进钙盐沉积于脱矿釉质表面的显微硬度，促进牙釉质再矿化^[16]；多项研究证明CPP-ACP与氟联合使用可以促进牙釉质的再矿化^[17-18]，有学者推测其机制可能是氟保护漆中的氟离子与CCP-ACP的结合，导致钙和磷酸盐离子与氟离子在牙釉质表面沉积，形成CCP-ACP纳米复合体，其相比于单独使用有更好的矿化作用^[19]。

然而大量有关氟化物和护牙素的研究局限于龋病防治领域，而对于超声洁牙术后将二者结合用于促进牙釉质表面形态早期复原的研究却未见报道。本研究结果显示，超声洁牙术后，牙面立即涂布氟保护漆，且每天使用护牙素，在第5天后，牙面粗糙度值明显低于无干预组和二者的单独干预组，随着时间的推移，其粗糙度的改善更加明显；联合干预14 d后，扫描电镜显示划痕明显减少，牙釉质表面超微结构得到明显改善；在持续1周的高频率染色条件下，联合干预组的再着色程度明显低于无干预组，且也低于氟保护漆和护牙素单独干预组。但与空白对照组比较，联合干预组的色差值仍高于空白组，提示我们在临床应用中应适当延长干预时间，且嘱咐患者在超声洁牙术后至少2周内避免食用色素较深的食物及饮料。

总之，护牙素联合氟保护漆能及早有效的改变洁治后牙面的粗糙程度，促进牙面损伤的修复。本实验结合氟保护漆和护牙素的特点，提出“医师干预与患者干预”相结合，局部涂氟与家庭使用护牙素双管齐下的理念，为弥补超声洁牙术所造成的牙釉质表面粗糙而采取有效的干预措施提供了新的思路。