2. 重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所:肿瘤中心
2. Center of Tumor, Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, China
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指自外周静脉(贵要静脉,头静脉或肘正中静脉)穿刺置管,使导管的末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法。PICC的应用为肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗和长期静脉输液患者提供了一条无痛性输液管道[1]。但PICC并发症制约了管道留置时间并影响使用安全性[2]。在PICC置管前进行合理的评估,可以避免不适宜的置管,并根据具体情况指导置管后维护,减少并发症的发生,延长PICC的留置时间[3]。目前,临床尚无依据并发症风险因素设计的评估表,无法有效预测可能发生的PICC并发症[4]。本研究基于改良的德尔菲法,研究和构建置管前PICC并发症风险评估指标体系,为临床PICC置管前评估提供有益的参考。
1 对象与方法 1.1 对象采用目的抽样法,于2015年12月对18名PICC护理专家进行德尔菲法专家咨询。专家纳入条件至少符合以下1项: ①该院PICC专项技术护理管理者; ②该院首位开展PICC置管技术者; ③该院PICC置管业务优秀者并被PICC护理管理者推荐。18名PICC护理专家均有PICC置管资质和500例以上置管经验,能够提供PICC相关专业意见和指导,来自三级甲等医院中开展成人PICC置管数量多的科室。专家均为 女性,年龄33~52(40.89±5.70)岁。学历:专科2名,本科14名,硕士2名。其中护士长有12名。PICC置管年资:3~17(9.33±4.06)年。
1.2 方法 1.2.1 研究方法采用改良的德尔菲法(Delphi approach),总体分为两步。第1步:通过专家访谈、问卷调查与文献查证、Meta分析,收集PICC并发症的风险因素,并进行归类,初步形成置管前PICC并发症风险评估指标;第2步:将风险评估指标编制成表格问卷,进行专家咨询。专家咨询函包含3项内容: 问卷说明:包括理论依据和研究目的; 评价表:即“PICC置管前风险评估指标专家咨询表”。评价项目为“指标是否合适”、“专家修改意见”、“重要程度评分”(1~5分,5=很重要,4=比较重要,3=一般重要,2=不太重要,1=不重要); 专家情况调查:包括专家基本情况、熟悉程度评分和判断依据。专家的权威程度以自我评价为主,计算方法为判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均值,即Cr=(Ca+Cs)/2[5]。熟悉程度分为非常熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5个等级,各等级依次赋值:1.0、0.8、0.5、0.2、0。判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外文献、直观判断4个维度。各维度根据对专家判断影响程度分为大、中、小3个层次,分别赋值:理论分析(0.30,0.20,0.10)、实践经验(0.20,0.10,0.05)、参考国内外资料(0.40,0.30,0.20)、直观判断(0.10,0.10,0.25)[6]。
1.2.2 风险评估指标筛选方法评估指标的筛选主要采用界值法,根据每项指标的重要性得分计算算术均数、满分频率和变异系数。算术均数和满分频率的界值计算方法:“界值=均数-标准差”,得分高于界值的入选;变异系数界值计算方法:“界值=均数+标准差”,得分低于界值的入选[7]。首先剔除3个衡量尺度均不合要求的指标。对于有1个或2个尺度不合要求的指标,充分考虑专家提出的修改意见,根据全面性、科学性、可行性等原则经讨论后取舍[8]。
1.2.3 风险评估指权重系数计算方法依据各个指标专家评分的算术均数计算权重。一级指标的权重为该一级指标专家评分的算术均数除以所有一级指标均数之和所得。二级指标的权重系数在其所属一级指标内计算,各二级指标专家平均分除以其合计;组合权重为一级指标权重系数与二级指标权重系数的乘积。
1.2.4 统计学方法将回收的问卷进行双录入。依次计算各指标的均数、标准差、变异系数、满分频率、权重。专家咨询结果的协调性检验采用Kendall协调系数W检验法[9]。应用 Excel 2015 和SPSS 21.0软件进行数据录入及分析。
2 结果 2.1 风险评估指标体系的初步拟定通过专家访谈、问卷调查与文献查证、Meta分析,收集PICC并发症的风险因素,结合PICC置管前评估的临床应用,拟定出“患者基本情况”、“穿刺上肢情况”、“置管选择情况”、“后续维护能力”4个一级指标和下属48个二级指标。
2.2 专家咨询情况发放专家咨询函18份,回收18份,回收率为100%;提出建议的专家人数为15名,占参加专家数的83.33%;专家权威程度为(0.91±0.05)。专家权威系数≥0.70,具有较好的权威性。指标Kendall Wa=0.457,χ2=163.077,P<0.001,表明专家意见协调性较好,本次问卷调查结果可取。专家对患者PICC置管前并发症风险评估指标大部分给予“合适”评价,修改建议主要涉及部分二级指标的细化或去除以及增加部分指标涉及的并发症。
2.3 风险评估指标的筛选与完善根据18名专家对每项指标的重要性评分,经计算得到算术均数、满分频率和变异系数的界值。见表 1。根据界值总共删除7个有尺度不合要求且专家评价为不合适的二级指标。见表 2。然后结合专家的修改意见,完善部分指标:将一级指标“置管选择情况”改为“血管和导管选择情况”,“后续维护能力”改为“患者依从性”;二级指标“血小板计数低”和“出凝血异常”改为“血液低凝状态”和“血液高凝状态”并列出具体的凝血指标数值,“外伤史”改为“置管侧上肢或胸部外伤史”,“血管手术史”改为“双上肢或胸部血管手术史”等,并增加部分指标的并发症,最终形成了4个一级指标和41个二级指标。
指标 | 满分频率(%) | 算术均数 | 变异系数 | 删除原因 |
年龄大于60岁 | 0.000 | 2.250 | 0.618 | ABC |
恶性肿瘤 | 16.700 | 2.882 | 0.519 | C |
肥胖症 | 5.600 | 2.933 | 0.396 | AC |
高血压 | 11.100 | 2.750 | 0.488 | AC |
主利手 | 16.700 | 3.000 | 0.488 | C |
选择左侧静脉 | 5.600 | 2.667 | 0.441 | ABC |
留置时间大于10 d | 22.200 | 3.235 | 0.431 | C |
A: 专家重要性评分满分频率低于界值;B:专家重要性评分算术均数低于界值;C:专家重要性评分变异系数大于界值 |
2.4 风险评估指标的权重
4个一级指标专家评分的算术均数分别为4.444、 4.778、4.667、4.611,合计为18.5;4.444/18.5=0.240 2,4.778/18.5=0.258 3,4.667/18.5=0.252 3,4.611/18.5=0.249 2,相应的权重系数分别为0.240 2、0.258 3、0.252 3、0.249 2,二级指标权重系数和组合系数见表 3。
一级指标 | 权重 | 二级指标 | 权重系数 | 组合权重 |
A患者基本情况 | 0.240 2 | A1上腔静脉综合征 | 0.076 7 | 0.018 4 |
A2穿刺肢体有或拟进行人工动静脉窦 | 0.065 6 | 0.015 8 | ||
A3血液低凝状态 | 0.060 7 | 0.014 6 | ||
A4服用抗凝药物 | 0.061 1 | 0.014 7 | ||
A5血液高凝状态 | 0.075 2 | 0.018 1 | ||
A6白细胞异常 | 0.063 0 | 0.015 1 | ||
A7感染引起的发热 | 0.066 8 | 0.016 0 | ||
A8意识、情绪状态差 | 0.059 3 | 0.014 2 | ||
A9配合程度差 | 0.067 7 | 0.016 3 | ||
A10免疫抑制 | 0.058 2 | 0.014 0 | ||
A11肢体瘫痪 | 0.056 4 | 0.013 6 | ||
A12现患有心肌梗死 | 0.067 7 | 0.016 3 | ||
A13糖尿病 | 0.052 8 | 0.012 7 | ||
A14脑卒中 | 0.057 6 | 0.013 8 | ||
A15激素类药物治疗 | 0.051 9 | 0.012 5 | ||
A16过敏与乳胶过敏 | 0.059 3 | 0.014 2 | ||
B穿刺肢体情况 | 0.258 3 | B1安装心脏起搏器 | 0.078 6 | 0.020 3 |
B2置管侧为乳癌根治术和腋下淋巴结清扫术后 | 0.091 7 | 0.023 7 | ||
B3中心静脉导管、PICC、输液港置管史 | 0.080 0 | 0.020 6 | ||
B4放疗史 | 0.083 2 | 0.021 5 | ||
B5置管侧上肢或胸部外伤史 | 0.077 5 | 0.020 0 | ||
B6双上肢或胸部血管手术史 | 0.095 6 | 0.024 7 | ||
B7深静脉血栓史 | 0.092 8 | 0.024 0 | ||
B8锁骨畸形、锁骨下淋巴结肿大或有肿块 | 0.087 2 | 0.022 5 | ||
B9上肢肿胀、偏瘫或肘关节挛缩 | 0.091 2 | 0.023 6 | ||
B10既往外周静脉长期输注刺激性或高渗药物 | 0.069 1 | 0.017 8 | ||
B11上肢穿刺部位皮肤疼痛、损伤或感染 | 0.081 0 | 0.020 9 | ||
B12强迫置管侧卧位 | 0.072 1 | 0.018 6 | ||
C血管和导管选择情况 | 0.252 3 | C1置管静脉条件差 | 0.139 8 | 0.035 3 |
C2未选择贵要静脉,而选择其他 | 0.121 6 | 0.030 7 | ||
C3穿刺部位为前臂(肘下) | 0.124 4 | 0.031 4 | ||
C4盲穿(未采用超声引导) | 0.117 5 | 0.029 6 | ||
C5双腔(5Fr)或三腔(6Fr)导管 | 0.121 7 | 0.030 7 | ||
C6导管开口为末端开口 | 0.126 3 | 0.031 9 | ||
C7导管材料为聚氨酯 | 0.103 3 | 0.026 1 | ||
C8多次插管 | 0.145 4 | 0.036 7 | ||
D患者依从性 | 0.249 2 | D1患者未接受健康教育 | 0.212 9 | 0.053 0 |
D2患者及家属对PICC了解不足 | 0.198 0 | 0.049 3 | ||
D3居住地不具备PICC维护条件 | 0.198 0 | 0.049 3 | ||
D4家属不能协助患者维护及日常照护 | 0.190 6 | 0.047 5 | ||
D5不能保证每周更换敷料及换药 | 0.200 5 | 0.050 0 | ||
合计 | 1.000 0 | 4.000 0 | 1.000 0 |
3 讨论 3.1 改良德尔菲法是构建风险评估指标体系的科学手段
本研究采用了改良的德尔菲法[10-11],首先进行临床调查和专家访谈,并收集有关于PICC并发症危险因素的Meta分析和PICC置管前评估的文献,拟定指标体系,然后实施专家咨询,进行修改和权重计算,最后确定置管前PICC并发症风险评估指标体系及指标权重。该方法可以减少预测轮数,缩短预测周期。本次专家咨询邀请的专家权威程度为0.91,预测结果可靠性好;专家咨询函回收率为100%,提出建议的专家占总数的83.33%,积极性高,保证了评价体系的科学性。对于指标的筛选采用了定量与定性相结合的方法。通过界值法定量筛选,保留了专家意见集中、协调程度高的指标,避免重要指标被淘汰。定性的筛选是在定量分析的基础上,依据专家提出的建议删除或更改指标。最后的结果为建立了一个有4个一级指标和41个二级指标的风险评估指标体系。
3.2 一级评估指标预示PICC置管前的重要风险评估环节本研究构建的4个一级指标,权重均为0.25左右,是重要的评估环节,缺一不可。并发症风险的评估从患者的基本情况开始,评估病情是否是符合置管要求,逐渐到穿刺肢体情况,评估上肢有无影响置管的因素,然后具体到血管和导管的选择,确定穿刺部位、方法、导管等是否会增加置管后并发症发生的风险性。最后评估置管后的维护即患者依从性这一重要人为因素。通过从总体情况到细节指标的评估,实现条理性的逐级控制和把握。
3.3 二级评估指标预示PICC置管前风险控制的关键因素 3.3.1 患者基本情况由于PICC主要用于肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗和长期静脉输液的患者,置管患者病情较为危重。所以“患者基本情况”指标下属的二级指标涉及患者血液指标和基本病情。其中权重系数最大的是“上腔静脉综合征”,为置管的禁忌证[12]。其次是“血液高凝状态”,易引发血栓、堵管。如果患者有血液指标超过了界值,此时应与医师共商是否置管,且置管后加强冲封管和遵医嘱适当抗凝治疗[13]。如果“现患有心肌梗死”,心脏情况应特别关注。“配合程度差”,可能导致堵管、意外拔管[14]。“白细胞异常”、“感染引起的发热”依据临床检测值、体温进行判断,预测感染的危险性[15]。“服用抗凝药物”、“过敏与乳胶过敏”等指标评估依据患者的病史和现有治疗方案,应配合治疗方案进行相应并发症的预防[16]。
3.3.2 患者穿刺肢体情况PICC置管一般选择患者上肢,权重系数前三的指标为“双上肢或胸部血管手术史”、“深静脉血栓史”、“置管侧为乳癌根治术和腋下淋巴结清扫术后”,均是置管的禁忌证。“上肢肿胀、偏瘫或肘关节挛缩”、“锁骨畸形、锁骨下淋巴结肿大或有肿块”可通过视诊、触诊判断,主要并发症为导管异位,置管后应检测导管位置。如有“放疗史”、“置管侧上肢或胸部外伤史”,应更换肢体置管或不置管。若“上肢穿刺部位皮肤疼痛、损伤或感染”,应选择皮肤其他正常部位穿刺,不可避免时针对感染加强预防。“中心静脉导管、PICC、输液港置管史”、“既往外周静脉长期输注刺激性或高渗性药物”与患者以往接受的治疗相关,血管可能已有损伤,最好避免在此侧肢体反复置管[17]。
3.3.3 血管和导管的选择“多次插管”权重系数最大,易发生血栓、静脉炎[18]。其次是“置管静脉条件差”,在未使用超声引导穿刺置管情况下为慎用症[19],“穿刺部位为前臂”和“盲穿”会增加静脉炎、血栓等并发症的风险[20]。置管时应选择无置管史且较粗、直、静脉瓣少的血管,最好是贵要静脉[21]。“导管开口为末端开口”、“双腔(5Fr)或三腔(6Fr)导管”、“导管材料为聚氨酯”涉及导管的选择,一般依据患者的病情和经济情况而定,是易被忽略的评估内容,置管后应注意导管用药和冲封管,避免堵管的发生[22]。
3.3.4 患者依从性大部分患者会带管出院,院外能否做好PICC维护直接影响PICC留置时间长短和多种并发症的发生。“患者未接受健康教育”权重系数最大,最为重要。健康教育应该贯穿护理的全过程,反复讲解可能出现的问题和相关措施,确保患者正确理解,提高其自我护理能力[23]。“不能保证每周更换敷料及换药”,可能导致感染、静脉炎、脱管。“患者及家属对PICC了解不足”、“居住地不具备PICC维护条件”、“家属不能协助患者维护及日常照护”均为不容忽视的评估内容,置管人员应根据患者及家属的文化程度耐心讲解相关事宜,尽可能帮助患者联系当地医院进行维护或督促患者定期回院维护[24]。
3.4 风险指标体系的临床应用PICC置管操作前的评估结果直接影响置管决策。以置管前PICC并发症风险评估指标体系为依据进行评估,先按环节对二级指标进行判断,然后综合分析选出的指标。风险因素累计越多,置管后发生并发症的风险越大[25]。特别是“患者依从性”和“血管和导管选择情况”的二级指标以及“双上肢或胸部血管手术史”、“深静脉血栓史”等组合权重大的指标,是置管决策和并发症风险预测的首要指标和重点指标。当评估中出现了不可避免的禁忌证或重点指标累计过多时,应放弃置管或使用其他中心静脉通路。若符合置管条件,则根据指标归类总结可能发生的并发症,选择适宜置管方式,制定针对性护理计划指导后续操作。
建立置管前PICC并发症风险评估指标体系,有助于操作者分层次、按流程、系统实施PICC并发症风险评估,避免经验式评估而遗漏重要指标,全面预测置管并发症风险并采取相应预防护理措施。下一步将开展实证研究,验证风险评估指标体系的准确性和可操作性,逐步完善并在临床推广应用。
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