重庆市自1995年确证第1例艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)以来[1]，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染人数在重庆地区逐年升高，截至2015年10月31日，已累计报告HIV感染者共31 510例，每年新报告感染人数均在2 000人以上[2]。抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy, ART)是延长HIV感染者生存时间、提高生活质量、减少传播的重要措施[3-6]，但重庆市HIV感染者中愿意接受ART治疗的比例和接受ART治疗者的治疗质量均低于全国平均水平，可能是重庆市艾滋病疫情较为严重的原因之一。分析和掌握接受ART治疗人群的人口学特征、临床特点和病情进展风险有助于了解影响本地区HIV感染者治疗意愿和治疗质量的因素，从而提高ART治疗普及率和治疗有效率，减少传染源。为此，本研究对2013-2015年在本科进行ART治疗的HIV感染者临床资料进行归纳整理和回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性筛选2013年9月1日至2015年8月31日在重庆市公共卫生医疗救治中心感染科门诊就诊并接受ART治疗的所有HIV感染者，包括无症状期HIV感染者和进入艾滋病期的HIV感染者。诊断符合《艾滋病诊疗指南第3版(2015年版)》诊断标准[7]：无症状期HIV感染者为HIV抗体阳性，无HIV相关症状，无机会感染及肿瘤；艾滋病期HIV感染者为HIV抗体阳性，临床表现为HIV相关症状、各种机会感染及肿瘤或者CD4+T淋巴细胞计数 < 200个/μL。所有病例接受治疗前均已签署ART治疗知情同意书，且为初次接受ART治疗(即在本院接受ART治疗前未曾接受过其他抗HIV药物治疗)。
1.2 数据来源收集整理的数据或参数均为ART启动之前所获得，包括年龄、性别、居住地、婚姻、传播方式、CD4+细胞计数等资料。所有数据来源于国家免费抗病毒治疗数据库系统。
1.3 统计学方法采用SPSS 18.0进行统计学分析，计量资料以x±s或中位数(M)、四分位数(P25、P75)表示，组间比较采用t检验或非参数检验；计数资料以百分率表示，率的比较采用χ2检验或Fisher’s精确检验；Logistic回归分析采用向前LR法回归分析。
2 结果 2.1 研究对象基本情况本研究共收集病例1 978例，男性1 674例(84.6%)，女性304例(15.4%)，年龄13~88(37.4±13.9)岁。全部病例中，无症状期HIV感染者892例(45.1%)，其中男性778例(87.2%)，女性114例(12.8%)，年龄(33.2±12.2)岁；艾滋病期HIV感染者1 086例，占全部病例的54.9%，其中男性896例(82.5%)，女性190例(17.5%)，年龄(40.8±14.3)岁。无症状期HIV感染者与艾滋病期HIV感染者性别构成比差异无统计学意义(P>0.05)，但后者平均年龄高于前者，两者比较差异具有统计学意义(t=12.50，P < 0.05)。全部1 978例HIV感染者中，CD4+细胞计数水平以CD4+ < 200个/μL和200≤CD4+ < 350个/μL为主，分别为829例(41.9%)和685例(34.6%)，合计76.5%；CD4+≥450个/μL的HIV感染者仅178例(9.0%)。
2.2 确证为HIV抗体阳性后开始ART治疗的时间本组全部1 978例HIV感染者经HIV确诊实验室检测确证HIV抗体阳性与初始ART治疗时间间隔，中位数时间为1个月，25%和75%区间时间分别为1个月和3个月；1个月内开始治疗的比例占53.9%(1 066/1 978)；3个月内开始治疗患者占76.4%(1 511/1 978)，仍有12.3%(243/1 978)的HIV感染者1年后才开始ART治疗。病情进入艾滋病期的HIV感染者中，1个月内开始ART治疗的患者比例明显高于无症状期感染者(χ2=69.14，P < 0.05)；而HIV感染确证4个月后才开始ART治疗的无症状期感染者比例明显高于病情进入艾滋病期的感染者(χ2=75.56，P < 0.05，表 1)。
| 时间(月) | 总例数 | 无症状期 | 艾滋病期 | χ2 | P |
| ≤1个月 | 1 066 | 389(36.50) | 677(63.50) | 69.14 | < 0.05 |
| 2个月 | 338 | 162(47.90) | 176(52.10) | ||
| 3个月 | 107 | 57(53.30) | 50(46.70) | ||
| 4~6个月 | 120 | 75(62.50) | 45(37.50) | 75.56 | < 0.05 |
| 7~12个月 | 104 | 75(72.10) | 29(27.90) | ||
| >12个月 | 243 | 134(55.10) | 109(44.90) |
2.3 居住地区分布情况
全部1 978例中，1 595例来自重庆主城地区，其中艾滋病期HIV感染者829例(52.0%)；383例来自县城地区，其中艾滋病期HIV感染者257例(67.1%)。来自区县的患者中，艾滋病期患者比例明显高于主城地区(χ2=28.50，P < 0.05)。
2.4 年龄分布情况本组1978例病例中，青壮年患者所占比例最高，年龄为20~29岁和30~39岁的HIV感染者所占比例分别为35.4%和23.2%，两者合计为58.6%；而且，随着年龄增加，HIV感染者病例数逐渐减少。比较各年龄段HIV感染者中艾滋病期患者所占比例，结果发现随着年龄增加，进入艾滋病期的患者比例明显增加，差异有统计学意义(χ2=155.50，P < 0.05)，50岁以上者70%已进入艾滋病期(表 2)。
| 年龄(岁) | 总例数 | 无症状期 | 艾滋病期 | χ2 | P |
| 10~20 | 59 | 35(59.30) | 24(40.70) | 155.50 | < 0.05 |
| > 20~30 | 700 | 423(60.40) | 277(39.60) | ||
| > 30~40 | 459 | 214(46.60) | 245(53.40) | ||
| > 40~50 | 360 | 112(31.10) | 248(68.90) | ||
| > 50~60 | 219 | 65(29.70) | 154(70.30) | ||
| > 60~70 | 133 | 33(24.80) | 100(75.20) | ||
| > 70 | 48 | 10(20.80) | 38(79.20) |
2.5 婚姻状况与传播方式分布情况
本组病例中已婚者和未婚者比例相近，分别为47.2%和40.7%；少部分为离异或丧偶者，所占比例分别为10.5%和1.6%。未婚者中病情进入艾滋病期的患者比例较低(42.1%)，其他婚姻状况者中艾滋病期患者比例均超过60%；不同婚姻状况者比较，差异具有统计学意义(χ2=118.00，P < 0.05，表 3)。
| 婚姻状况与传播方式 | 总例数 | 无症状期 | 艾滋病期 | χ2 | P |
| 婚姻 | 118.00 | < 0.05 | |||
| 未婚 | 934 | 541(57.90) | 393(42.10) | ||
| 已婚 | 806 | 271(33.60) | 535(66.40) | ||
| 离婚 | 207 | 68(32.90) | 139(67.10) | ||
| 丧偶 | 31 | 12(38.70) | 19(61.30) | ||
| 传播方式 | 74.40 | < 0.05 | |||
| 同性性行为 | 941 | 568(60.40) | 373(39.60) | ||
| 异性性行为 | 570 | 214(37.40) | 357(62.60) | ||
| 输血 | 6 | 1(13.70) | 5(86.30) | ||
| 吸毒 | 12 | 3(25.00) | 9(75.00) | ||
| 不详 | 449 | 107(23.80) | 342(76.20) |
所有病例中，941例为男男同性性行者(47.6%)，其余病例传播途径为异性性行为、输血或吸毒，自述为传播途径不详者为22.7%(449/1 978)。男男同性性行者中病情进入艾滋病期的患者比例最低(39.6%)，而经其他途径获得感染的HIV感染者中病情进入艾滋病期者比例均超过6成(62.6%～86.3%)，显著高于男男同性性行为者(χ2=74.40，P < 0.05，表 3)。
2.6 乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)合并感染情况本组病例中，合并HBV感染者287例(16.0%)，而合并HCV感染者41例(2.3%)，HBV合并感染率显著高于HCV合并感染率，差异具有统计学意义(χ2=203.12，P < 0.05)。与HIV单独感染者相比，合并HBV或HCV的HIV感染者病情进入艾滋病期的患者比例并未显著增加(χ2=2.60，P>0.05)。
2.7 HIV感染者病情进入艾滋病期的危险因素分析将居住地、年龄、性别、传播方式、合并感染等分类指标纳入模型进行Logistic多因素回归分析(分类变量赋值见表 4)，评估HIV感染者病情进入艾滋病期的危险因素。结果发现，区县HIV感染者出现艾滋病的发病风险为主城区感染者的1.69倍(95%CI：1.47~1.95)，经异性性传播而获得感染者发病风险是同性性传播的2.14倍(95%CI：1.88~2.43)，传播方式不详者是同性性传播的3.56倍(95%CI：3.04~4.17)；年龄30~39岁进展到艾滋病期的风险是30岁以下患者的1.54倍，并随着年龄的增长风险逐渐增加(OR=2.23、2.74、2.90)；合并HBV感染是单纯感染患者的1.32倍(95%CI：1.58~1.10，表 5)。
| 变量 | 赋值 |
| 结局 | 0=无症状期HIV感染者；1=艾滋病期HIV感染者 |
| 居住地 | 1=主城；2=县城 |
| 性别 | 1=男性；2=女性 |
| 婚姻 | 1=未婚；2=已婚；3=离婚；4=丧偶 |
| 传播方式 | 1=同性性行为；2=异性性行为；3=不详 |
| 年龄 | 1= < 30岁；2=30~39岁；3=40~49岁；4=50~59岁；5=≥60岁 |
| HBV | 1=无；2=有 |
| HCV | 1=无；2=有 |
| HIV确诊到ART时间 | 1= < 2个月；2=2~6个月；3= > 6个月 |
| 变量 | B | Wald | OR | 95%CI | P值 |
| 居住地(区县) | 0.53 | 53.49 | 1.69 | 1.47~1.95 | < 0.05 |
| 传播方式 | 285.27 | < 0.05 | |||
| 异性性行为 | 0.76 | 136.20 | 2.14 | 1.88~2.43 | < 0.05 |
| 不详 | 1.27 | 245.65 | 3.56 | 3.04~4.17 | < 0.05 |
| 年龄 | 176.72 | < 0.05 | |||
| 30岁~ | 0.43 | 41.22 | 1.54 | 1.35~1.76 | < 0.05 |
| 40岁~ | 0.80 | 102.11 | 2.23 | 1.91~2.60 | < 0.05 |
| 50岁~ | 1.01 | 89.43 | 2.74 | 2.23~3.38 | < 0.05 |
| 60岁~ | 1.07 | 74.47 | 2.90 | 2.28~3.70 | < 0.05 |
| HBV | -0.28 | 8.83 | 1.32 | 1.58~1.10 | < 0.05 |
3 讨论
重庆市公共卫生医疗救治中心是重庆市最大的艾滋病定点治疗中心和艾滋病抗病毒治疗指导机构，就诊的HIV感染者来自重庆主城及各区县，能在一定程度上反映重庆市整体状况。本研究结果与马珍等[8]对重庆市急救中心2007-2013年所有筛查HIV的患者分析结果比较，HIV/AIDS患者各年龄段分布无明显差异，均以20~29岁年龄段所占比例最高且有上升趋势。本中心男男性传播比例占47.6%，与何惊春等[9]报道的47.86%相近。马迪辉等[10]报道的重庆市2006-2012年HIV/AIDS流行情况结果，其男男性传播比例为24.2%，与本研究结果存在差异。原因可能是该研究通过采集重庆市疾病预防与控制中心报告系统数据，反映重庆市近年来HIV/AIDS感染人群整体数据，而本研究及何惊春等[9]的研究均基于医院治疗人群数据，且研究时间范围不同，两者存在差异是应属正常现象。
本研究发现，总体而言HIV感染者从确证HIV抗体阳性到接受ART治疗的平均时间为1个月，且80%以上患者均在HIV确诊后半年内开始了ART治疗。但根据病情分析发现，病情进入艾滋病期的HIV感染者中，1个月内开始ART治疗的患者比例明显高于无症状期感染者，而HIV感染确证4个月后才开始ART治疗的无症状期感染者比例明显高于病情进入艾滋病期的感染者。表明无症状期HIV感染者倾向于延迟接受ART治疗时间，而从传染源控制角度讲，延迟ART治疗可能造成HIV病毒的进一步传播。本组1978例HIV感染者中，54.9%的患者在ART治疗前病情进入艾滋病期，90%从上HIV感染者CD4+淋巴细胞水平低于350个/μL，表明重庆市明显存在HIV感染发现和诊断时间太晚的问题。以上结果提示，重庆市艾滋病防治至少应加强以下两方面工作：①普及艾滋病知识，提高高危人群自愿检测意识，并增加各区县疾病预防控制中心及医疗机构开展HIV检测的力度，以早期发现HIV感染者并提高HIV感染检出率；②对于已确证的HIV感染者，无论有无症状，都应鼓励其尽早接受ART治疗，以降低HIV感染者群体病毒载量水平，减少病毒传播能力。
对本组病例居住地的单因素分析发现，来自区县的患者中艾滋病期患者比例明显高于主城地区(χ2=28.50，P < 0.05)；多因素回归分析亦发现，来自区县的HIV感染者出现艾滋病的发病风险为主城区感染者的1.69倍(95%CI：1.47~1.95)。表明在艾滋病防治知识普及和检测治疗手段方面，重庆市可能存在城乡不平衡现象，致使居住地远离主城区的HIV感染者不易获得及时的诊断和治疗，而延迟诊治则会加重病情和增加病毒传播机会。本研究发现，接受ART治疗者以20~40岁的HIV感染者为主(58.6%)，男男同性性行者在总病例中占有较高比例(47.6%)，且病情进入艾滋病期者比例最低(39.6%)；多因素回归分析结果也显示，有男男同性性行为的HIV感染者进入艾滋病期的比例低于经其他途径获得感染者。上述结果一方面表明男男同性恋行为是传播HIV的重要途径，另一方面也说明该人群对于艾滋病防治知识的了解程度高于其他人群，一旦发现被感染，能面对现实而及早接受治疗。与此相对应，经异性性传播而获得感染者和自述传播途径不详者，病情进展程度明显高于男男同性恋者，表明此类感染者对于艾滋病防治知识了解程度有限，或者对于ART治疗存在较多顾虑，以致不愿及早接受治疗，最后导致病情加重和病毒传播风险增加。以上结果提示重庆市还应该加强另外两项工作：①增加偏远地区艾滋病检测手段的可及性，注意缩小城乡差异；②在做好男男同性恋人群艾滋病防治宣传的同时，增加对其他人群的宣教力度和关注度。
本研究结果还发现，进展到艾滋病期的HIV感染者比例随年龄增加而增高，一方面可能是因为中老年人对艾滋病的认知度差且受传统伦理思想影响，不愿及时就医，另一方面可能是因为随年龄增长，体质逐渐虚弱，且其他慢性疾病风险增加。国内外多项研究显示HIV合并HBV或HCV感染能显著增加HIV的进展速度及肝硬化、肝癌的发生率[11-13]，本研究结果也显示合并HBV感染的HIV感染者发生艾滋病的风险明显高于单独HIV感染者。重庆市是HBV感染高流行地区之一，HIV/HBV合并感染应不少见，因而当前对于HIV感染者定期或常规进行HBV标志物筛查的做法应继续推广。
综上所述，本研究通过对1 978例初始进行ART治疗的HIV感染者临床资料进行回顾性分析，我们发现：重庆市HIV感染者在诊断为HIV感染时，大部分已进入艾滋病期；无症状期HIV感染者存在拖延ART治疗开始时间的倾向；来自区县的HIV感染者艾滋病发病风险高于主城区感染者；年龄偏大和非经男男性行为途径而获得HIV感染的患者病情进展到艾滋病期的风险高于年轻和男男同性恋者。然而，本研究的研究人群仅为在本中心就诊和接受ART治疗的HIV感染者，虽然能在一定程度上反映重庆市整体状况，但与整体情况必定存在差异。另外，本组病例部分临床资料存在缺失，因而并未将所有参数纳入统计分析。基于此，本研究结论尚需进一步研究证实。
| [1] | 程良金, 叶庆佾, 刘和平. 重庆地区首例艾滋病报告[J]. 第三军医大学学报,1996, 18 (6) : 494 . |
| [2] | 重庆市卫计委.重庆市截至10月底共有2.5万余名艾滋病患者[Z]. |
| [3] | Farahani M, Price N, El-Halabi S, et al. Trends and determinants of survival for over 200000 patients on antiretroviral treatment in the Botswana National Program: 2002-2013[J]. AIDS,2016, 30 (3) : 477 –485. DOI:10.1097/QAD.0000000000000921 |
| [4] | Gupta A, Nadkarni G, Yang W T, et al. Early mortality in adults initiating antiretroviral therapy (ART) in low-and middle-income countries (LMIC): a systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One,2011, 6 (12) : e28691 . DOI:10.1371/journal.pone.0028691 |
| [5] | Cornell M, Grimsrud A, Fairall L, et al. Temporal changes in programme outcomes among adult patients initiating antiretroviral therapy across South Africa, 2002-2007[J]. AIDS,2010, 24 (14) : 2263 –2270. DOI:10.1097/QAD.0b013e32833d45c5 |
| [6] | Djawe K, Buchacz K, Hsu L, et al. Mortality Risk After AIDS-Defining Opportunistic Illness Among HIV-Infected Persons--San Francisco, 1981-2012[J]. J Infect Dis,2015, 212 (9) : 1366 –1375. DOI:10.1093/infdis/jiv235 |
| [7] | 中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 艾滋病诊疗指南第3版(2015版)[J]. 中华临床感染病杂志,2015, 8 (5) : 385 –401. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2015.05.001 |
| [8] | 马珍, 张钦红, 王忠诚, 等. 某三级甲等医院HIV感染者/艾滋病患者实验室诊断及临床特征分析[J]. 重庆医学,2014, 43 (35) : 4777 –4780. DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2014.35.024 |
| [9] | 何惊春, 李南, 王志勇, 等. 重庆市艾滋病病例抗病毒治疗效果评价[J]. 预防医学情报杂志,2015, 31 (9) : 669 –672. |
| [10] | 马迪辉, 张彦琦, 周亮, 等. 重庆市2006-2012年艾滋病高危人群HIV/AIDS流行情况分析[J]. 第三军医大学学报,2015, 37 (7) : 689 –692. DOI:10.16016/j.1000-5404.201410064 |
| [11] | Wondimeneh Y, Alem M, Asfaw F, et al. HBV and HCV seroprevalence and their correlation with CD4 cells and liver enzymes among HIV positive individuals at University of Gondar Teaching Hospital, Northwest Ethiopia[J]. Virol J,2013, 10 : 171 . DOI:10.1186/1743-422X-10-171 |
| [12] | Phung B C, Sogni P, Launay O. Hepatitis B and human immunodeficiency virus co-infection[J]. World J Gastroenterol,2014, 20 (46) : 17360 –17367. DOI:10.3748/wjg.v20.i46.17360 |
| [13] | Lada O, Gervais A, Branger M, et al. Long-term outcome of primary non-responders to tenofovir therapy in HIV/HBV-co-infected patients: impact of HBV genotype G[J]. Liver Int,2012, 32 (1) : 93 –101. DOI:10.1111/j.1478-3231.2011.02601.x |