近年来，随着新药的开发和新治疗方案的应用，靶向治疗以及免疫治疗的进展，急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)的治疗缓解率和长期生存率明显提高，然而，仍然有15%~20%的成人ALL不能通过诱导化疗获得完全缓解(complete remission，CR)，部分患者通过大剂量强化疗获得缓解后短期内即出现复发，再诱导化疗无效^[1-2]。这类难治复发的ALL患者长期存活率低，预后极差，异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是目前这类患者争取长期生存的唯一有效手段。一般情况下，移植的疗效与移植前肿瘤负荷相关，移植前高肿瘤负荷状态与移植后较高的复发率相关^[3-6]。然而难治复发性ALL由于疾病本身的限制，部分患者即使采用挽救性化疗也难以达到CR，此外多次化疗也使得患者器官毒性累积，增加移植相关死亡的风险，部分患者甚至难以耐受预处理，失去移植机会^[5-6]。临床上经常会面临这样的问题：针对这部分ALL患者应该是立即行挽救性移植，还是经过挽救性化疗达到缓解后再行移植？至今为止，难治复发ALL患者二种不同移植前状态对移植预后的影响尚不明确，为此，本研究回顾性分析我中心52例未缓解(non-remission，NR) 状态和≥CR2状态下行allo-HSCT的难治复发性ALL患者的临床资料，以探讨难治复发ALL患者移植前缓解状态对移植预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 病例资料

收集我研究所2012年1月至2015年6月非CR1状态下行allo-HSCT的ALL患者52例，其中男性35例，女性17例，中位年龄22.5(5~51)岁。所有病例均根据细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学分型诊断，其中B细胞ALL 46例，T细胞ALL 6例，Ph+ALL 16例，Ph-ALL 36例；合并髓外浸润者5例；经2疗程及以上化疗未完全缓解者2例，初次缓解后6个月内出现复发者36例，6个月到1年内复发者6例，1年以上复发者7例，allo-HSCT后复发者1例；单次复发者40例，多次复发者9例。≥CR2状态下移植者33例，NR状态下移植者19例，移植时骨髓中原始和幼稚细胞中位水平为14.5%(6%~83%)。

1.2 预处理方案及移植方式

所有患者均采取清髓性预处理方案。其中采用改良马利兰+环磷酰胺(Bu/Cy)者38例，全身放疗+环磷酰胺(TBI+Cy)者14例。供者类型为HLA全相合的同胞供者7例，HLA半相合的血缘供者35例(来源于父亲15例，母亲10例，同胞6例，子代4例)，HLA相合的非血缘供者10例(10/10全相合7例，9/10相合3例)。干细胞来源于骨髓9例，外周血18例，骨髓联合外周血25例。

1.3 移植物抗宿主病预防

HLA相合同胞供者移植采用环孢素(CsA)联合短程甲氨蝶呤(MTX)预防移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)，非亲缘供者移植及单倍体移植在此基础上加用霉酚酸酯(MMF)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。具体剂量为：CsA 2~3 mg/(kg·d)，预处理期间开始静脉输注，待患者肠道功能恢复后改为口服，并监测血药浓度，如无GVHD，移植后3个月逐渐减停。MTX 15 mg/m²，回输后第1天，MTX 10 mg/m²，回输后第3、6、11天，静脉注射。MMF 1.0 g/d，预处理期间开始口服，移植后28 d减停。 ATG 2.5 mg/(kg·d) ×4 d(预处理第-5~-2天)。

1.4 其他并发症的预防

为预防巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染，自预处理起，接受更昔洛韦10 mg/(kg·d)×8 d，随后给予阿昔洛韦，至30 d后过渡为口服；为预防肝静脉闭塞病(veno-occlusive disease，VOD)，从预处理开始至移植后30 d，肝素100 U/(kg·d)持续静脉滴注，脂质体前列腺素El 0.03 μg/(kg·h)，熊去氧胆酸600~900 mg/d口服。

1.5 观察指标

观察移植后造血重建时间、GVHD发生率及严重程度，其它移植相关并发症，监测移植后1、2、3、6个月和1、2年的骨髓形态、微小残留病灶(minimal residual disease，MRD)和供体嵌合率(STR)情况，对复发和生存情况等进行评价。移植相关死亡(transplantation related mortality，TRM)定义为移植后100 d内因移植相关并发症死亡。造血重建的标准：连续3 d中性粒细胞(ANC)≥0.5×10⁹/L，脱离血小板输注后连续3 d血小板(PLT)计数≥20×10⁹/L。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。以χ²检验及Mann Whitney检验分别比较分类数据和数值数据的基线值，以Kaplan-Meier法计算总生存率(overall survival，OS)及无白血病生存率(leukemia-free survival，LFS)。P＜0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者特征

表 1显示了52例在非CR1状态下行allo-HSCT的难治复发的ALL患者临床特征及移植情况。NR组与≥CR2组患者在年龄、性别、疾病类型、染色体预后分层、预处理方案、移植类型、HLA相合与否方面差异均无统计学意义。

2.2 植入情况

除1例NR移植患者早期死亡，其余51例均获得造血重建。NR和≥CR2患者的ANC和PLT重建的中位时间分别为12 (11~22) d和12(11~21) d (P=0.976)，14(10~40) d 和16 (10~46) d (P=0.476)，达到完全供者嵌合(≥95%)中位时间分别为21 (13~35) d和25 (14~41) d(P=0.477)，两组差异无统计学意义。

2.3 GVHD的发生

NR和≥CR2患者aGVHD的发生率为52.6%和57.6%(P=0.730)，其中Ⅰ~Ⅱ度为42.1%和33.3%(P=0.527)，Ⅲ~Ⅳ度为10.5%和24.3%(P=0.399)，1例CR2患者因Ⅳ度aGVHD死亡，其余均经治疗得到控制。可评估的14例NR和27例≥CR2患者中，cGVHD的发生率为41.6%和57.9%(P=0.660)，主要为局限型cGVHD。

2.4 其它移植相关并发症

100 d内移植相关死亡率11.5%(6例)，分别为肺部感染3例，Ⅳ度aGVHD、VOD、出血各1例，其中≥CR2与NR患者TRM分别为12.1%(4例)和10.5%(2例)，差异无统计学意义(P=1.000)。其他移植相关并发症以1~2度消化道黏膜炎、2~3度感染以及出血性膀胱炎多见，两组患者并发症的发生率无明显差异，且均经治疗后痊愈。

2.5 生存情况

除去3例失访和1例早期死亡患者，中位随访时间12(1.8~44.5)个月，26例患者均无白血病生存。预计2年OS为45.3%，预计2年LFS为45.9%。NR与≥CR2患者的预计2年OS和LFS分别为42.6%、45.7%(P=0.740)和46.3%、46.2%(P=0.998)(图 1、2)。达到完全嵌合的51例患者中有13例出现复发，其中仅血液学复发者10例，仅髓外复发者2例，血液学合并髓外复发者1例，1例血液学复发患者经干扰素联合供者淋巴细胞输注治疗存活至今，余患者均死亡。复发的中位时间为4(1.6~15.7)个月，累积复发率为39.1%。NR组患者累积复发率高于CR组(47% vs 34.3%，P=0.425)，但差异无统计学意义。

2.6 危险因素分析

单因素分析可能影响这52例难治复发ALL患者移植预后的因素，结果显示，移植后发生cGVHD的患者2年OS和LFS显著延长(P=0.011和P=0.025)，亲缘供者移植较无关供者移植预后良好(OS：P=0.033；LFS：P=0.031)，骨髓移植较外周血细胞移植预后良好(OS：P=0.025；LFS：P=0.029)，而患者年龄、性别、疾病类型、初治时染色体危险分层、移植前缓解状态、预处理方案、HLA是否相合、是否发生重度aGVHD均不是OS、LFS的影响因素。对其中49例移植前曾出现复发的患者进行单因素分析，结果显示，初次缓解后6个月内出现复发的患者2年OS明显缩短(P=0.017)，复发后2个月内进行移植的患者2年OS显著延长(P=0.051)。对其中19例NR状态下移植患者预后影响因素单因素分析显示，移植前骨髓中原幼细胞数＜20%患者与原幼细胞数≥20%患者的OS和LFS相比，差异无统计学意义(P=0.060和P=0.061)。多因素分析结果显示，只有移植后发生cGVHD是影响OS和LFS的独立预后因素，即移植后发生cGVHD患者较移植后未发生cGVHD患者的OS和LFS明显延长，而移植前疾病缓解状态、供体来源、移植物来源等均与预后无关。

3 讨论

以往多数学者认为^[4-8]，白血病患者行allo-HSCT应在获得缓解后进行，然而难治复发性ALL往往存在白血病细胞原发或者继发耐药，部分患者即使采用挽救性化疗后仍不能获得缓解，而且多次化疗将导致器官累积毒性增加，机会性感染的发生率增高，甚至使部分患者失去移植机会。因此，难治复发ALL患者可否在NR状态下实施挽救性移植是一个值得探讨的问题。

本研究就19例NR和33例CR2以上状态下行allo-HSCT的难治复发性ALL进行回顾性分析，发现NR患者2年LFS达到46.3%，与CR患者接近(P=0.998)，提示对于无法通过诱导化疗获得CR的难治复发性ALL患者，在NR状态下进行移植是可行的。本研究中难治复发ALL患者的2年OS和LFS均比早期病例明显提高^[9-10]，考虑可能与早期减停免疫抑制剂，干扰素抢先治疗诱发移植物抗白血病效应(GVL)有关。本研究对移植后30~60 d无GVHD表现的高危患者，以每周10%~20%的比例逐渐撤减免疫抑制剂，若半年内无GVHD表现，予干扰素300万U皮下注射，部分患者联合预防性或治疗性供体淋巴细胞输注以诱导GVL效应。结果显示NR与≥CR2患者的cGVHD的发生率均高于50%，同时单因素和多因素分析的结果均表明发生cGVHD的患者OS和LFS相对延长，说明GVHD尤其是cGVHD的存在是维持GVL效应和维持患者持续缓解的重要因素，这和大多数研究证实GVL和GVHD密切相关以及发生cGVHD的患者非复发死亡率明显降低的结果是一致的^[11]。

对于难治复发白血病患者，复发是目前影响移植预后的主要因素，达34%~58%^[10]。本研究中患者复发死亡占总体死亡的54.5%(12/22)，2年累积复发率为39.1%。NR状态下移植患者累积复发率高于CR组(47% vs 34.3%，P=0.425)，但差异无统计学意义。同样提示对难治复发ALL患者在NR状态下行HSCT是可行的，降低复发率是提高移植预后的关键。另外，难治复发的白血病患者往往在移植前接受过多次或大剂量化疗，器官毒性累积，一般情况较差，移植相关死亡率高^[6]。本研究中NR组和≥CR2组患者TRM分别为10.5%和12.1%，明显低于国际血液和骨髓研究组(CIBMTR)报道的39%^[10]。移植相关死亡的主要原因为感染和严重的GVHD，说明仍需积极加强支持治疗、防治感染、促进免疫重建，并进一步寻求最大程度增强GVL效应同时减少GVHD的方法。

有研究表明，复发至移植间隔的时间与疗效相关^[12]，诱导缓解后过多的巩固治疗不仅增加移植相关死亡的发生，还会使患者面临随时复发的风险，错过移植的最佳时机。我们对本研究中移植前出现复发患者进行分析，发现诱导达缓解后短期(6个月以内)复发患者OS明显缩短(P=0.043)，复发后2个月内进行移植患者OS可显著延长(P=0.051)，对其中19例NR状态下移植患者预后影响因素分析显示，移植前骨髓中原幼细胞数＜20%患者的OS和LFS高于移植前骨髓原幼细胞数≥20%的患者(83.3% vs 19.3%,P=0.060和83.3% vs 20.6%,P=0.061),若进一步扩增病例数可能会达到统计学差异。同时单因素分析发现，亲缘供者较无关供者预后较好，外周血来源干细胞较骨髓来源干细胞预后差，但多因素分析却发现供者类型及移植物来源不是独立的预后因素，考虑其可能原因为回输外周血来源干细胞的多为非亲缘移植，而非亲缘供者没有亲缘供者供给及时，患者普遍较晚接受移植，这更印证了早期移植对复发患者的优势。

综上所述，allo-HSCT挽救性治疗难治复发ALL，移植前NR患者与诱导达到缓解(≥CR2)患者相比，复发率、移植相关死亡率及OS和LFS差异均无统计学意义，复发至移植的时间、移植前肿瘤负荷及移植后能否维持GVL效应才是影响患者生存的主要因素。因此，对难治复发性ALL患者可以在NR状态下实施挽救性allo-HSCT，移植前不必过分追求完全缓解，而是应积极寻找合适供体尽早移植，并通过积极撤停免疫抑制剂和过继免疫治疗诱导产生cGVHD，以期获得长期生存。