地西他滨(decitabine/dacogen，DAC)作为甲基化转移酶抑制剂，近年来在急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)及骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)等髓系肿瘤中的应用越来越受到重视^[1-2]。DAC除了可以单用或联合化疗药物提高难治、复发急性髓系白血病缓解率外，还被应用于异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)预处理及移植后复发、并发症预防和治疗中^[3]。

allo-HSCT为目前唯一可能治愈恶性血液病的方法^[4]；但移植预处理方案的高毒性以及移植后重度移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)和复发仍是影响患者预后的主要原因。文献^[5]报道去甲基化药物，包括DAC和阿扎胞苷，通过调节免疫功能，减少GVHD增强移植物抗白血病(graft versus leukemia,GVL)效应，可提高allo-HSCT术后患者的长期生存，改善其生存质量^[6]。而目前在国内缺乏相关报道。我们对2013年6月25日至2015年7月7日我院行allo-HSCT术后应用小剂量DAC治疗慢性GVHD(chronic GVHD，cGVHD)的4例患者(AML3例，MDS 1例)临床特征进行总结。

1 资料与方法 1.1 诊断标准

AML及MDS诊断标准参照世界卫生组织(WHO 2008)造血和淋巴组织肿瘤分类标准。所有患者均完善血常规、骨髓穿刺及活检术、白血病免疫分型、融合基因、染色体核型分析等明确预后及危险度分级。

1.2 病例资料

收集我院2013年6月25日至2015年7月7日行allo-HSCT术后发生cGVHD，并应用小剂量DAC治疗的患者4例(AML 3例，MDS 1例)，其中男性2例，女性2例；年龄38~48岁，平均44.5岁。纳入病例经患者知情同意并通过我院伦理委员会审批。4例患者移植前化疗次数1~5疗程(平均3.5疗程)，其中3例患者化疗1疗程达完全缓解(complete remission，CR)，1例化疗2疗程后达到CR，4例患者移植前均达到CR。4例患者中2例为非血缘HLA9/10相合移植；1例为亲缘间全相合移植，1例为亲缘间半相合移植。移植预处理方案分别为BU+Ara-C+CY、Flu+BU+ Ara-C、SENU+IDA+Ara-C+BU+CY+G-CSF、ACNU+BU+ CY+Ara-C+ATG。具体见表 1。

1.3 治疗方法

本组4例患者均接受小剂量DAC治疗，方案为第1~5天10 mg/d静脉滴注，每6~8周为1疗程。本研究的4例患者分别接受1~3疗程小剂量DAC治疗。

1.4 cGVHD的评价标准

cGVHD评价参照2005年NIH推荐的cGVHD器官评分和总体评价系统。所有患者均完善皮肤、口腔、眼、胃肠道、肝脏、肺、关节/韧带、生殖道等脏器的评分及总体评价。本组4例患者在接受小剂量DAC治疗前均发生cGVHD，3例为重型，1例为轻型。其中累及皮肤4例，累及胃肠道2例，累及肝脏3例，累及关节/韧带1例，累及生殖道1例。见表 2。

2 结果

本组4例患者接受DAC治疗后患者cGVHD症状均有不同程度好转。其中病例1患者复查骨髓提示原始单核细胞5.5%，MRD阳性；DAC治疗1疗程后复查骨髓提示CR，MRD阴性。病例3患者复查骨髓植入指标XX7%，XY93%，DAC治疗1疗程后植入指标XX2%，XY97%；患者移植后早期复发倾向得到控制。截至目前，病例3患者因严重肺部感染放弃治疗，其余3例患者病情平稳。见表 3。

3 讨论

异基因造血干细胞可以治愈多种恶性血液病，包括急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等。但移植后GVHD及复发仍是影响患者预后的主要因素^[4]。非清髓性allo-HSCT术后复发率较高，其复发的中位时间3~6个月，稍晚于清髓性HSCT的复发时间^[7]。如何有效减少移植后复发率及移植相关死亡率仍是一大难题。

DAC为细胞周期特异性DNA甲基化转移酶抑制剂，通过磷酸化后直接掺入DNA，抑制DNA甲基化转移酶，引起DNA低甲基化和细胞分化或凋亡而发挥抗肿瘤作用^[8]；表现为剂量相关的双重机制，高浓度时具有促进细胞凋亡的作用，低浓度时具有去甲基化作用。除此之外，报道地西他滨具有保护正常干细胞的作用，同时还可与阿糖胞苷等化疗药物协同抗白血病细胞^[9]，促进巨核细胞增殖分化^[10]，这些特点使DAC在造血干细胞移植中具有一定的优势。

我们总结了4例allo-HSCT术后使用DAC治疗移植后早期复发及cGVHD的疗效，发现使用DAC可有效减轻cGVHD症状，改善患者的生存质量。同时，病例1和病例3在出现骨髓中原始细胞增高，植入比例下降，使用DAC治疗后骨髓完全缓解，植入指标升高。这都表明DAC在allo-HSCT后早期复发预防与cGVHD的控制有一定的效果。

Ganguly等^[11]回顾性分析8例移植后复发的患者，8例患者在移植后181 d复发(100~306 d)，复发后或停免疫抑制剂25(10~50)d后使用DAC 20 mg/m²×5 d(1~5周期)，8例患者中3例获得CR，4例死于疾病进展，1例死于GVHD。同时笔者发现 DAC治疗对移植后复发骨髓中原始细胞>20%的患者无效，对供者植入下降但原始细胞＜15%，或者细胞遗传学复发的患者有效且可以耐受。Schroeder等^[12]报道30例移植后复发接受阿扎胞苷[100 mg/(m²·d)× 5 d]联合DLI治疗的AML或MDS患者，其中7例获 得CR，2例部分缓解；5例患者持续缓解中位时间777 d。 急性GVHD、cGVHD发生率为37%、17%。阿扎胞苷联合DLI作为异基因移植后复发患者的挽救治疗安全有效，并可获得长期缓解。并且发现病态造血、原始细胞比例低、高危遗传学因素的患者更易获得缓解。Jabbour等^[6]分析17例移植后的急性白血病患者低剂量AZA治疗，8例复发后治疗，9例移植后维持治疗，分别为4例接受16 mg/m²，9例接受24 mg/m²和4例接受40 mg/m²，每5天为1疗程，4周重复1次。9例复发的患者反应率为55%，其中3例患者CR持续≥4个月，2例CR持续≥17个月。8例作为维持治疗的患者移植后中位生存期为17(14~26)个月。低剂量阿扎胞苷治疗后1年的无事件生存率和总生存期率(overall survival)为55%和90%，无严重的血液学毒性和GVHD发生。我们的观察也发现骨髓原始单核细胞5.5%，MRD阳性的患者经一疗程小剂量DAC治疗后转阴。供者植入比例均较DAC使用前升高，早期复发倾向得到控制。

另外，Pusic等^[7]的单中心前瞻性临床研究设计年龄≥18岁的AML/MDS 患者在移植后第50~100 天，开始静脉输注不同剂量DAC [(5~15) mg/(m²·d)× 5 d]，6周1个疗程，至多8个疗程。其中完成所有疗程DAC治疗的9例患者，5例发生GVHD，其中重度2例，3例中度cGVHD。10例未完成8疗程者，7例发生cGVHD，重度5例。发现DAC 10 mg/m²×5 d/6周可能为MDS移植后减少GVHD和维持GVL的最佳剂量。Choi等^[13]提出DAC还可通过对Foxp3 基因的去甲基化作用，促进Treg细胞的成熟分化，增强Treg 的免疫抑制作用，减轻移植后aGVHD引起的脏器损害，降低移植相关死亡率。Rezvani等^[14]认为WT1相关特异性细胞毒性T细胞(WT1-CTL)参与了GVL效应的形成，DAC可将肿瘤标志物WT1基因去甲基化提高其表达，从而增强GVL效应。

DAC除了作为移植后复发的挽救治疗，发挥增强GVL，减少GVHD的作用外，还可用于allo-HSCT的桥接治疗和预处理过程中。DAC作为造血干细胞移植的桥接治疗，可以为控制病情、寻找合适供者提供时机。我们的一篇关于去甲基化作为allo-HSCT前的桥接治疗的Meta分析发现去甲基化药物作为桥接治疗，显著提高移植后患者的总生存率，降低cGVHD发生率，但不增加累计复发率和非复发死亡率，对DFS和RFS无影响。这一结论提示我们DAC作为allo-HSCT的桥接治疗可以显著改善患者预后并提高其生存质量。此外，de-Lima等^[15]报道了高剂量DAC联合白消安及环磷酰胺作为预处理方案桥接同胞全相合造血干细胞移植，治疗23例高危的急性白血病和慢性粒单核细胞白血病患者，aGVHD 的发生率为18%，cGVHD发生率为40%。26%的患者存活，其无病生存的中位时间为3.3年。表明DAC联合白消安和环磷酰胺的预处理方案治疗效果好，治疗相关死亡较低。

综上所述，DAC的多重作用机制使其在造血干细胞移植中发挥重要的作用，并可有效改善患者的预后。我们分析了4例allo-HSCT后发生cGVHD患者接受小剂量DAC治疗后的转归，发现小剂量DAC部分改善cGVHD症状，为异基因移植后慢性移植物抗宿主病的治疗提供新的思路。