脑积水是小儿神经系统的常见疾病，其主要病理生理改变是脑室系统内脑脊液异常聚集，产生持续的颅内压(intracranial pressure，ICP)增高，引起脑组织供血供氧不足，导致神经功能障碍的出现。对脑积水的各种手术治疗方式均以降低ICP为直接或间接目标，因此动态监测和对比脑积水患儿手术前后ICP的变化对临床治疗有较强的指导意义，在此领域国内鲜有报道。本研究对我科2011年1月至2012年12月住院手术治疗的29例脑积水患儿进行了ICP动态监测和结果分析，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组患者共29例，其中男性11例，女性18例；年龄6个月至15岁，平均5.5岁。均经CT和/或MRI检查明确诊断为脑积水，采用Vassilouthis法进行脑积水程度分度。病因：中脑导水管狭窄12例，后颅窝肿瘤继发6例，中线区域肿瘤继发3例(松果体区肿瘤2例、丘脑和基底节区肿瘤1例)，脑出血继发脑积水2例，颅内感染继发脑积水2例，先天性交通性脑积水4例；积水严重程度：中度19例，重度10例。轻度脑积水无手术指征者未纳入本组。临床表现：头痛15例，恶心、呕吐12例，步态不稳6例，惊厥发作5例；头围异常增大11例，双眼“落日征”阳性10例，头皮静脉怒张9例，前囟膨隆4例，视乳头水肿4例，复视3例。本研究经医院伦理委员会批准实施，术前患儿家长均签署知情同意书。

1.2 手术方法

本组行分流手术组14例，均为交通性脑积水。包括普通抗虹吸分流管亚组(简称普通管亚组)8例，术中均安置中压型分流管，压力范围5～11 mmHg；可调压抗虹吸分流管亚组(简称可调压管亚组)6例,术中以分流管脑室段穿刺进入侧脑室后立即接测压管测定脑室内压力，调压阀压力初始值设定为低于术中测定值2 mmHg的水平，术后ICP持续监测期不予调压，术后1个月根据随访情况予以调压。脑室镜手术组15例，均为梗阻性脑积水，均行脑室镜下三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy,ETV)，根据病因不同分为先天性脑积水亚组6例，肿瘤继发脑积水亚组9例。

1.3 ICP测定和连续监测方法

所有患儿均在术中分流管或脑室镜进入脑室前先行置入脑实质型ICP探头(CODMANM icroSensor®)，其测量值作为初始(术前)ICP，手术结束时再次记录ICP数值作为术毕ICP，术后使用床旁ICP监护仪连续监测，分流组普通管亚组8例均监测120h，可调压管亚组6例均监测96h；ETV组15例均监测168h，每小时记录1次数值，取监测期ICP平均值作为术后ICP。ICP稳定24～36h后结束监测，拔除探头。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,计量资料比较采用t检验。

2 结果 2.1 手术治疗结果

分流手术患儿14例，术后临床症状均明显改善，术后无感染、颅内出血及死亡病例。脑室镜手术15例，术后临床症状明显改善10例，部分改善4例，无改善1例，改行分流手术。术后并发症：硬膜下积液4例，未予特殊处理；皮下积液1例，1周内自行吸收；无近期感染、颅内出血及死亡病例。

2.2 远期随访结果

本组患儿均获得6～18个月的随访。疗效评定：分流手术组临床表现完全缓解11例，部分缓解3例，有效率100%；ETV手术组临床表现完全缓解12例，部分缓解2例，无缓解1例，有效率93.33%。术后随访期并发症：分流手术组感染1例，予以拔管、抗感染、治愈后重新分流处理；分流管堵塞1例，为腹腔内网膜包裹，予以手术矫正换另一侧腹腔置管处理；安置可调压分流管病例术后调压16人次，无过度引流、硬膜下积液或出血病例。ETV组术后脑积水无缓解1例，改行分流手术；前期硬膜下积液病例均在术后3～6个月自行吸收，未予手术治疗；远期无颅内出血及感染病例。

2.3 ICP监测结果

2.3.1 手术前后自身ICP对比

如表 1所示，不同术式两组患儿术前ICP比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术前ICP分别与术毕、术后ICP平均值比较均有显著下降(P<0.05)，不同术式两组术后ICP平均值比较分流组下降更为明显(P<0.05)。

2.3.2 术后ICP连续监测结果

分流手术组和脑室镜手术组(各包含两个亚组)术后ICP变化趋势见图 1、2。分流术普通管亚组术后ICP呈持续下降趋势，可调压管亚组术后ICP迅速回升至接近术前水平，再呈缓慢下降趋势；脑室镜手术组术后ICP均出现回升趋势，甚至超过术前水平；先天性脑积水亚组约在术后24～48h回升到顶点继而出现缓慢下降趋势，肿瘤继发脑积水组颅内高压维持时间较长，约在术后72～96h出现下降趋势。

3 讨论

本研究结果显示两种手术方式均可以在手术结束时使患儿ICP(术毕ICP)较术前明显降低，脑室镜手术组下降更为明显。ICP明显下降的原因考虑是术中放出较多脑脊液的结果，尤其ETV术中有较大的皮层造瘘口(通常直径>6 mm)，并需要开放的通道冲洗脑室导致脑脊液丢失更多。此结果提示ETV术中应注意脑脊液的流失量，过快的损失脑脊液降颅压易引起皮层的塌陷，导致术中或术后发生硬膜下出血。不同术式两组术后ICP与术前比较均有显著降低(P<0.05)，提示两种术式均能有效降低患儿颅压，这也是患儿临床症状改善的重要原因。

术后连续监测发现分流手术两个亚组术毕ICP较术前均有明显降低(P<0.05)，但可调压管组的下降程度没有普通管组明显，并且会在术后24h内回到接近术前ICP的水平，其原因是可调压分流阀的压力通常在术中设置为比ICP测定值低2～3 mmHg的水平^[1]，在术后有效控制脑脊液分流速度，使其不会短时间内大量引流到腹腔导致颅压迅速下降，而是随着术后脑脊液的不断产生使颅压回到接近术前的水平，此后再保持缓慢下降，在监测期内我们没有予以调压，监测结果证实了术后可以达到预期的分流效果。普通管亚组术后ICP呈持续下降趋势，最终降至6～10 mmHg的区间内，与中压型普通抗虹吸分流管的压力设置区间(5～11 mmHg)相吻合，此结果证实了普通管分流术后患儿的ICP与分流管压力类型的选择紧密相关。

本研究结果提示ETV术后ICP不会迅速下降，而是在术后24h内迅速回到接近术前的水平，甚至略有升高，与国外报道^[2-3]相似。分析其原因是ETV术后尽管建立了新的脑脊液循环通路，但这仅仅是解剖通路的重建，而颅内蛛网膜下腔的重新开放、蛛网膜颗粒开始吸收脑脊液即脑脊液动力学的重建则是一个缓慢渐进的过程，结合本研究结果分析，ETV术后ICP变化曲线包括迅速下降、迅速回升和缓慢下降三段，术毕ICP迅速下降是术中放出较多脑脊液的结果，而此后ICP迅速回升是由于脑积水病程中持续颅内高压对基底池的长期慢性压迫导致术后基底池蛛网膜下腔的重新开放延迟^[4-5]，而与此同时脑室脉络丛术后产生脑脊液的能力和速度并未下降，甚至因术毕时颅内压急剧下降，还可能导致脉络丛的脑脊液分泌量反应性增加。上述原因共同作用引起ICP在术后急剧回升，有时甚至超过术前水平。国外也有研究证实^[6]即使ETV手术成功，许多患者术后临床症状也不会迅速改善，反而会在术后24h内出现一过性的高颅压表现。随着术后蛛网膜下腔的逐步开放、脑脊液的重吸收逐渐增加，经过了高颅压阶段后，手术成功者ICP会缓慢降低，而手术最终成功的关键是蛛网膜下腔的重新开放^[7]。本研究发现肿瘤继发脑积水亚组较先天性脑积水亚组术后ICP回升更快，高颅压维持时间更长，与国外报道相近^{[6, 8]}。分析原因可能是肿瘤组术前ICP更高，而术中脑脊液的损失并无差异，因此术毕ICP的下降更明显，导致术后脉络丛反应性增加脑脊液的产生更为剧烈，同时ETV手术并未切除肿瘤，受其占位效应影响，术后高颅压维持时间更长，ICP下降更为缓慢。

小儿ETV手术受年龄、疾病种类等因素影响，早期判断手术疗效较困难。术后早期临床表现的改善可能并不明显，甚至有一过性高颅压出现，常给临床医生带来造瘘失败的疑虑。因此，术后需要更为精确的监护指标。国外有较多学者^[8-10]认为ICP数值是ETV术后短期内最佳的监护指标，也是确定手术是否成功的可靠依据。因为ETV术后通常要经历一段时间的“适应期”^{[4, 11]}，如果术后蛛网膜下腔不能开放或三脑室底造瘘口狭窄，堵塞导致ETV手术失败，术后ICP会出现持续的升高或下降后再次升高^[8]的变化趋势，由此可以判断手术失败并及时采取外引流或改行分流手术等措施。此外，ETV术后脑室体积缩小需要3周甚至更长时间，因此术后早期神经影像学检查在判断疗效上作用有限^[12]，临床上还可见部分患者术后症状明显缓解但影像学改善却不明显^[13]，而另一部分患者则术后脑室明显缩小但症状并无减轻^[14]，文献^[15]报道术后影像学证实三脑室底通畅者约50%无临床症状的改善。可见影像学检查在用于术后疗效判断时有滞后、与临床症状不吻合的缺点。而ICP监测可以在术后早期准确反映颅内压的变化趋势，从而间接反映术后蛛网膜下腔开放、脑脊液循环重建情况，为临床判断造瘘是否成功提供及时、可靠依据。本组患儿ICP经过术后短暂回升后均表现为稳定的缓慢下降趋势，为临床提供了手术成功的依据，后期复查MRI也得到相同结论，由此证实了ETV术后ICP监测的疗效预判作用。因此，我们建议将ICP持续监测作为ETV术后重要的监护手段和手术疗效判断依据。