2. 400038 重庆,第三军医大学:护理学院
2. School of Nursing, Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China
患者安全(patient safety)是衡量医护质量的核心指标[1, 2]。但是,近年来全球的患者安全状况令人堪忧,因医疗护理过失导致的不良事件(adverse event,AE)频发,据WHO统计,全球住院患者的AE发生率平均为10%[3],在发展中国家,因医疗水平和资源不足所限,发生AE的可能性远远高于发达国家[4]。AE可导致患者住院时间延长、医疗费用增加、身体残疾甚至死亡。因此,改进患者安全目前已成为一项全球运动。研究显示:50%的AE是可以预防的[5],AE的发生率与医护人员的患者安全胜任力(patient safety competency,PSC)密切相关,而PSC可用科学的评价工具进行测量[6, 7]。但是,目前还没有发现科学有效、统一规范的护理人员的患者安全胜任力评量工具。国外的研究主要聚焦于对临床医师或医学生的评估,针对在职护士的研究较少;我国对护理人员的患者安全胜任力测评研究尚处于起步阶段。本研究旨在编制适合我国国情的针对在职护士的患者安全胜任力自评量表,并对其进行信度和效度检验,为准确评估我国护理人员的PSC,发现其能力的不足,反思教育缺陷,改进教学内容和方式,提高护理人员的患者安全胜任力,减少不良事件,提供一个有效的测评工具。
1 资料与方法 1.1 护理人员的患者安全胜任力自评量表(patient safety competency self-rating scale of nurses,PSCSSN)的编制 1.1.1 初步确定测评维度并形成条目池全面查阅和研究国内外文献,在分析保障患者安全对护士胜任力要求的基础上,对护士的PSC内涵和要素进行归纳,并结合WHO和我国的患者安全目标要求,整理成42个条目池。同时,还设计了相应数目的反向计分题,从而减少社会期许效应。
1.1.2 筛选测评维度及条目①专家咨询: 邀请15位专家进行咨询,纳入标准: 具有副高及以上职称,10年以上护理管理、医院质控管理或护理教育经验。将量表内容编制成半开放式问卷,采用德尔斐法以信函形式咨询专家对量表每个条目的意见;共进行两轮咨询,根据专家意见对量表内容进行比较和修正,最终构建了51个条目的预实验量表。②预实验:选取符合纳入标准的70名护理人员进行小样本预实验,结果显示量表总的内部一致性Cronbach’s α系数为0.895。70名预实验对象均能认真填写问卷,且能够准确理解每个条目的意思。调查对象填写量表的时间平均约为15~18 min。
1.1.3 形成正式问卷对部分预实验对象进行访谈,对问卷条目内容进一步完善,确保调查对象对条目语义的判断符合条目本意,形成PSCSSN的正式问卷。条目中包括正向和反向问题,采用Likert 5级评分法,5个选项“非常不清楚/非常不擅长/非常不同意、不清楚/不擅长/不同意、不确定、清楚/擅长/同意、非常清楚/非常擅长/非常同意”,分别赋值1~5分,反向条目反向计分。护士根据符合程度进行自我评价打分,得分越高,说明其患者安全胜任力越强,反之,越弱。
1.2 调查对象2014年9-12月期间,釆用便利抽样的方法,选择重庆市3所三级甲等综合性医院共计813名在职护士进行调查。纳入标准:具有护士执照的在职护理人员,年满18岁及以上;意识清楚,具有正常的认知功能和沟通能力;自愿参加本次研究。排除标准:进修护士、试用期护士和实习护士。
1.3 调查方法调查人员共2名,均接受过课题组统一培训。调查时,由调查人员直接将量表发放给研究对象,告知本研究的目的和过程,并签署知情同意书。然后,由研究对象逐项认真填写。回收问卷时,调查人员对问卷进行完整性检验,如有缺失项目进行补填,核定无误后收回。第1次调查1周后,选取50例配合较好的研究对象再次进行测量。
1.4 量表的信效度评价方法 1.4.1 条目的筛选①项目分析法: 主要采用极端分组法和条目鉴别度来测量。极端分组法将量表的总分进行高低排序,将得分前27%作为高分组,后27%作为低分组,比较高低2组在每个条目得分上的差异,考虑删除临界比未达显著性的条目。以条目鉴别度>0.2作为标准,计算各条目与总分的相关系数,将相关系数低于0.2的条目考虑删除。②Cranbach’s α系数法: 计算量表总的Cranbach’s α系数,若将某一条目去掉后,Cranbach’s α系数明显上升,考虑删除该条目。③因子分析法:在探索性因子分析中,删除因子负荷低于0.4、双负荷或多负荷的条目,以及因子归属无法解释的条目。④应答率法: 删除应答率低于85%的条目。
1.4.2 量表的心理学测评效度检验:①内容效度:正式调查前邀请7名专家对量表的内容效度进行评价(包括5名护理专家,1名心理专家,1名临床医疗专家)。每位专家分别对量表的每一个条目进行评定,采用4级评定法,将高度相关、比较相关、低度相关和不相关分别记为4、3、2、1分。计算各个条目和全部条目平均的内容效度指数(content validity index,CVI)得分。②结构效度:采用探索性因子分析,KMO值和Bartlett球形检验判断量表是否可以进行因子分析,因子提取采用主成分分析法。③聚合效度:通过计算各个因子之间以及各因子与总分之间的相关性来考察PSCSSN量表的聚合效度。④反应度:将接受过医院安全知识培训的护理人员(1年以上)与未接受过相关课程培训的见习护士(1年以内)的PSCSSN量表得分进行比较,作为检验PSCSSN量表反应度的指标。
信度检验:采用Cronbach’s α系数验证量表的内部一致性信度。重测信度选取50例配合较好的研究对象间隔1周后再次进行PSCSSN量表的测量。
1.5 统计学分析运用SPSS 20.0统计软件。采用构成比描述研究对象的一般资料。CVI和卡方检验测评量表的内容效度和结构效度,Pearson相关系数和t检验评定其聚合效度和反应度。用Cronbach’s α和重测信度验证PSCSSN量表的信度系数。
2 结果 2.1 调查对象的一般情况共发放问卷为813份,回收的有效问卷791份,有效率为97.3%。调查对象一般情况见表 1。
指标 | 例数 | 构成比(%) |
年龄(岁) | ||
20~30 | 504 | 63.72 |
30~40 | 249 | 31.48 |
40~50 | 34 | 4.30 |
>50 | 4 | 0.51 |
性别 | ||
女 | 781 | 98.74 |
男 | 10 | 1.26 |
最高学历 | ||
中专 | 7 | 0.88 |
大专 | 411 | 51.96 |
本科 | 371 | 46.90 |
硕士及以上 | 2 | 0.25 |
在本科室的工作年限(年) | ||
<1 | 78 | 9.86 |
1~2 | 182 | 23.01 |
3~5 | 195 | 24.65 |
6~10 | 163 | 20.61 |
>10 | 173 | 21.87 |
每天工作时间(h) | ||
<8 | 412 | 52.09 |
8~10 | 358 | 45.26 |
>10 | 21 | 2.65 |
技术职称 | ||
护士 | 320 | 40.46 |
护师 | 344 | 43.49 |
主管护师 | 119 | 15.04 |
副主任护师 | 8 | 1.01 |
行政职务 | ||
无 | 752 | 5.07 |
病区护士长 | 33 | 4.17 |
科护士长 | 6 | 0.76 |
PSCSSN所有条目的高分组得分均显著高于低分组(P < 0.01),各个条目与总分的相关性均大于0.2,且差异具有统计学意义(P < 0.05),说明条目具有较好的鉴别能力。根据因子分析法、Cranbach’s α系数法和应答率法,删除了不符合要求的22个条目,最终形成包含29个条目的正式PSCSSN量表。
2.3 量表的效度检验 2.3.1 内容效度请相关专家审阅量表内容,所有专家认为该量表适合临床护理人员的理解和填写,代表性好,经专家评定计算后CVI为0.923,显示该量表具有良好的内容效度。
2.3.2 结构效度本研究对791例护理人员的相关数据进行探索性因子分析,结果显示:KMO系数为 0.837,卡方值为3 072.695,自由度为406,球形Bartlett 检验P < 0.01,差异具有统计学意义,说明数据适合进行探索性因子分析。因子提取采用主成分分析提取特征值>1的因子,因子旋转方法采取了正交旋转和斜交旋转相结合的方法,共获得了6个特征值>1的因子,根据卡特尔陡阶检验法原理[8],4~5个因子更为适宜。结合陡坡图及各因子解释的方差比例,对不同的因子数量抽取因素后进行对比,同时结合原量表的理论结构和条目归属情况,逐步删除不符合要求的条目,且每删除1个条目都重新进行因子分析,最终保留了29个条目,4个因子,将其分别命名为:知识因素(10个条目)、系统因素(8个条目)、态度因素(5个条目)、技能因素(6个条目)。4个因子累积贡献率为 64.598%。PSCSSN量表各条目在因子中的载荷见表 2。
条目 | 因子1 | 因子2 | 因子3 | 因子4 |
因子1:知识因素(非常不清楚=1分至非常清楚=5分) | ||||
我经常关注患者安全方面的报道和文献 | 0.769 | |||
我对医疗相关损害、不良事件、潜在失误等概念 | 0.738 | |||
在临床工作中,患者安全应放在第一位 | 0.736 | |||
患者安全教育是一门专业课程,它与许多学科相联系 | 0.668 | |||
我对年度“中国患者安全目标”及具体实施内容 | 0.615 | |||
我对预防医院感染的相关知识掌握 | 0.613 | |||
我对“患者安全”概念 | 0.609 | |||
我对影响患者安全的因素 | 0.581 | |||
我对护理工作相关的法律法规名称和内容 | 0.571 | |||
我对“危急值”处理流程和规范 | 0.515 | |||
因子2:系统因素(非常不同意=1分至非常同意=5分) | ||||
可能影响患者安全的问题,护士可大胆质疑说出 | 0.817 | |||
我能应用护理不良事件电子管理系统准确上报 | 0.806 | |||
我能与同事进行不良事件根源分析,并提出建议 | 0.576 | |||
护理不良事件的发生与系统和人为因素均有关 | 0.571 | |||
“非处罚性不良事件报告制度”是医院安全文化的基本要素之一 | 0.549 | |||
医院各科良好合作和充分沟通对保证患者安全很重要 | 0.543 | |||
长时间和高强度工作会增加发生护理差错的风险 | 0.542 | |||
及时报告潜在的患者安全问题很有必要 | 0.471 | |||
因子3:态度因素(非常不同意=1分至非常同意=5分) | ||||
当不良事件发生时,我非常担心给患者带来伤害 | 0.708 | |||
不良事件发生后,我害怕受到惩罚 | 0.688 | |||
与同事分享患者安全护理经验有助于预防差错发生 | 0.638 | |||
所有人都会犯错,即使是最有经验的护士也会出错 | 0.559 | |||
如果我发生了护理差错,不论严重与否都会主动上报 | 0.504 | |||
因子4:技能因素(非常不擅长=1分至非常擅长=5分) | ||||
我对护理质量评价和质量持续改进的方法 | 0.719 | |||
我对不良事件发生后,应向患者披露哪些信息 | 0.644 | |||
我对跌倒高危因素的评估、预防和跌倒后的处置 | 0.609 | |||
执行任何操作之前,我能首先正确识别患者 | 0.503 | |||
我对及时发现和处理安全隐患,预防不良事件发生 | 0.502 | |||
我对如何识别护理风险,改进患者安全的策略 | 0.482 |
各因子与总分的相关系数在0.619~0.822,各因子间的相关系数在0.242~0.519(表 3)。
因子 | 知识因素 | 系统因素 | 态度因素 | 技能因素 |
知识因素 | 1 | - | - | - |
系统因素 | 0.519 b | 1 | - | - |
态度因素 | 0.454 b | 0.242 a | 1 | - |
技能因素 | 0.469 b | 0.486 b | 0.324 b | 1 |
总分 | 0.822 b | 0.692 b | 0.646 b | 0.619 b |
a: P < 0.05, b: P < 0.01 |
培训组(713人)PSCSSN量表总得分为(77.32±6.88)分,非培训组(78人)PSCSSN量表总得分为(65.63±6.64)分,经t检验结果为t=14.295,P < 0.01,说明接受培训后的护理人员的患者安全胜任能力高于未接受培训的护理人员。
2.4 量表的信度检验PSCSSN量表的信度采用Cronbach’s α系数和重测信度进行验证。总量表的Cronbach’s α为0.930,各个因子的Cronbach’s α在0.777~0.863。选取50例配合较好的调查对象于1周后重新测量该量表,结果显示:总量表的重测信度为0.945,各因子的重测信度在0.867~0.927(表 4)。
因子 | Cronbach’s α系数 | 重测信度 |
知识因素 | 0.863 | 0.913 |
系统因素 | 0.822 | 0.867 |
态度因素 | 0.777 | 0.927 |
技能因素 | 0.800 | 0.893 |
总量表 | 0.930 | 0.945 |
患者安全胜任力(PSC)是指医护人员为保障患者安全,所需具备的认知、技能和态度。提高患者安全胜任力,减少不良事件发生,降低伤残率和死亡率,已成为WHO关注的重点问题。PSC的高低与专业教育水平密切相关。WHO于2009年公布了《医学生患者安全课程设计指南》,但迄今没有形成可推广的患者安全教育课程。目前我国没有开设专门的“患者安全课程”,学历教育中仅在“护理学基础”中有3个学时的课程简单介绍了相关基础知识,在职教育中仅有随机安排的相关讲座,教学内容不系统不全面;而且,医院对护士的患者安全知识水平和护理技能没有进行评价和考核。但是,在临床工作中,护士的患者安全胜任力究竟如何?是否能满足患者安全护理的需要?存在哪些缺陷?如何改进?这是每一位患者和医院管理者非常关注的问题。
目前,国外开发的与患者安全相关的测评工具包括护理人员安全氛围问卷(safety climate survey of Japanese nurses,JNSCS)[9],安全态度问卷(safety attitudes questionnaire,SAQ)[10]与医院患者安全文化调查问卷(hospital survey on patient safety culture,HSOPS)[11]等。测评内容主要是对医务人员的安全态度、医院安全文化的评估,而专门针对护理人员在患者安全胜任力方面的测评研究较少。国内相关研究尚处于起步阶段,测评工具为国外量表的引进,如日本的患者安全护理量表(patient safety nursing,PSN),中文版包括7个维度40个条目[12]。该量表虽能反映患者安全护理现状以及护士能力的自我评价,但该研究样本量小,覆盖面窄,未能在临床应用。而且国外引进的量表需要不断验证和进行文化差异调试才能应用于临床。因此,研制中国本土化的护理人员患者安全胜任力评估量表至关重要。
本研究结果显示本量表具有较好的信效度。量表设计是在研究国内外相关文献及量表基础上,邀请15名护理临床和教育专家以及医疗管理专家对量表条目进行2轮筛选、评价、修订,进行预实验,再经反复修订后正式投入临床研究。7名专家均认为该量表能够反映护理人员的患者安全胜任力内涵和要求,各个条目具有较好的代表性,适合护理人员填写。该量表总的CVI为0.923,证明其内容效度较好。
探索性因子显示:提取的各个因子特征值大于1,各条目在所属的维度载荷均大于0.4。公因子1主要反映护理人员对患者安全相关知识掌握情况,公因子2主要反映护理人员对系统因素,如医院管理、政策、环境及安全文化等方面对患者安全影响的认识,公因子3反映了护理人员发生不良事件后的认知及情绪反映情况,公因子4反映了护理人员对患者安全的评估、预防及处置能力。提取的4个公因子累积贡献率为64.598%,说明PSCSSN量表具有较好的结构效度。相关分析所示,因子间的相关系数为0.242~0.519,呈低中度相关,各因子与总分的相关系数为0.619~0.822,呈高度相关,说明各个因子与总体概念一致,但又彼此独立,相互之间不可替代。
反应度是指量表能测评微小变化的能力,评价干预前后量表得分有无改变的指标[13]。结果显示:经过患者安全知识培训后的护士在PSCSSN量表的得分明显高于未经过培训的新护士,即接受培训后的护理人员的患者安全胜任能力更高,说明量表具有较好的反应度。
本研究采用Cronbach’s α系数和重测信度来验证量表的信度。PSCSSN量表总的Cronbach’s α系数为0.930,4个公因子的Cronbach’s α系数为0.777~0.863,均大于0.7,说明PSCSSN量表内部一致性较好[14]。总量表的测信度系数为0.945,各因子的重测信度系数为0.867~0.927,均大于0.75,说明PSCSSN量表跨时间稳定性较好[15]。
本研究采用了文献分析和专家咨询相结合的方法,编制了护理人员的患者安全胜任力自评量表(PSCSSN),涵盖了护理人员为保障患者安全必须具备的知识、态度、技能方面的内容,内容较为全面。经过信度和效度检验表明PSCSSN量表符合心理学测量要求,具有较好的内容效度、结构效度、聚合效度、反应度、内部一致性系数和重测信度,可以用于临床护理人员在患者安全胜任力情况的评价,同时可以为护理人员在患者安全胜任力方面的提高以及患者安全课程的设计、实施以及效果检验提供一个良好的评估工具。
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