1 病例资料

患者，男性，57岁、退休。因“咳嗽、咳痰、喘息6年，再发加重伴胸闷、呼吸困难10 h”入院。查体：血压120/80 mmHg，心率72次/min，呼吸22次/min，SpO₂ 90%。神清。慢性病容，双肺呼吸音低，右下肺 明显哮鸣音。患者于气候变化时症状加重，MRC评分3~4级。长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂(50/500 μg) 及噻托溴铵粉(18 μg)吸入剂治疗。术前评估：肺功能：FEV1 0.78L,FEV1% 27%，FEV1/FVC% 34%,RV% 240%，TLC% 121%。DLCO% 51%。6 min步行距离：336 m。血气分析：pH=7.463,PCO₂ 47.8 mmHg,PO₂ 75 mmHg。肺CT示双侧肺气肿，以右肺上叶严重。 患者于术前常规支气管镜行Chartis检测，提示右肺上叶无明显旁路通气，后在喉罩全麻下在右上叶前、尖后段口放置单向活瓣支架(Pulmonx,Inc.,Palo Alto,CA.,USA)2枚。术中经过顺利。

术后患者出现少许咯血，给予止血及抗感染治疗，症状好转。术后复查肺CT提示右上肺不张，右侧少量胸腔积液。血气分析无明显改变。患者自觉呼吸困难较前改善。

患者于术后1个月自觉咳嗽症状较频繁，术后喘息及活动耐力好转，但术后3个月，患者喘息反复，并加重，伴较多咳嗽，咳痰，支气管镜下，可见肺减容支架较多脓性痰液储留，支架周边可见肉芽组织增生。患者右中间段支气管牵拉，扭曲，对右中叶及下叶肺通气造成影响，患者肺功能出现下降，术后6个月时取出尖后段活瓣支架。

单向活瓣肺减容支架用于终末期肺气肿患者的临床治疗^[1]起源于21世纪初，是一种全新的肺气肿治疗方法。主要是针对非均质性肺气肿患者进行单向活瓣支架安置治疗，以消减肺靶叶肺气肿,改善肺功能。针对其获益评估，目前欧美多中心研究及临床荟萃分析对患者术前、术后肺功能(FEV1,FVC,RV/TCL)，肺CT改变、6 min步行试验(6MWD)等指标变化进行评估，发现FEV1明显改善，肺CT容积减少，6MWD出现一定改善^{[2, 3]} ，尤其在合并手术肺叶不张的患者，其手术效果通常较好，这在多个荟萃分析中得到证实^{[4, 5]}。

患者术后的肺功能随访显示，在术后有明显FEV1及6MWD的上升，其中FEV1上升超过200 mL。肺CT影像复查看出该病例术后出现明显肺不张。临床观察患者生活质量及焦虑感明显缓解，提示其初始治疗效果理想。但3个月时患者咳嗽、咳痰症状明显增加，FEV1出现明显下降，6个月时甚至较术前下降，从临床随访考虑与以下因素相关：①患者右上肺不张后出现右中间段支气管牵拉扭曲，出现继发狭窄，对右肺中、下叶肺通气造成影响。②患者术后出现相关性气道感染，咳嗽，咳痰增加，导致患者频繁急性加重，肺功能下降迅速。因此，该患者最终在术后6个月时，取出尖后段活瓣支架。镜下可见该患者阻塞性气道炎症及肉芽组织增生严重，提示部分肺减容后患者，支架部位肉芽增生、反复阻塞性感染等因素导致COPD频繁急性加重是患者手术效果不能持久的重要原因，同时对减容后肺不张患者,因肺不张出现纵隔牵拉性移位,导致不张肺叶相邻气道出现继发狭窄,以致肺功能迅速下降,是该项技术应用中我们不能忽视的新问题,它的出现导致此例治疗失败.哪类患者容易出现此类问题,我们如何预防以上并发症的发生，值得我们思考。

翻看近几年活瓣肺减容术的随访资料发现，术后1年,行活瓣支架置入治疗患者的AECOPD，咯血，气胸，呼吸衰竭，气管插管及死亡率有一定上升^{[5, 6, 7]}，虽然无统计学差异，但出现1年以后，手术患者死亡率升高的现象仍是我们值得重视的问题。因此，单向活瓣肺减容是否能使COPD患者长期获益，其远期预后如何，存在争议。该治疗方法目前暂未通过美国胸科联合会的批准而进一步推广^[8]。

总之，支气管镜下单向活瓣支架治疗非均质肺气肿术后近期疗效较好，但远期疗效仍不确定，该例患者肺减容术后6个月肺功能不如术前，未达到预期效果，反而增加了患者经济与心理负担，提示该项技术的应用我们应更加慎重。