膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是保持膝关节稳定最重要的装置之一，一般分为前外侧束(anterolateral bundle，AL)和后内侧束(posteromedial bundle，PM)^{[1, 2, 3, 4]}。通常情况下，单纯症状不明显的Ⅰ级、Ⅱ级PCL损伤可以非手术保守治疗，其余损伤或合并损伤最好在受伤2周内行手术治疗。手术治疗PCL损伤存在多种术式，目前争议较多的术式是膝关节镜下行单束(single-bundle,SB)重建术还是双束(double-bundle,DB)重建术^{[5, 6, 7, 8]}。临床上，大多采用单束重建PCL。本研究拟系统评价国内外已发表的有关单双束重建PCL临床疗效的研究，以期为临床重建PCL的手术决策提供理论支持。

①研究类型：所有临床对照试验，包括随机对照试验(RCT)和非随机对照试验(non-RCT)。②研究对象纳入标准：患者仅有PCL损伤而没有膝关节其他韧带损伤，且都进行了膝关节镜下的PCL重建术；排除标准：行非膝关节镜下PCL重建术的文献，双侧膝关节都有损伤的文献，无法提取数据的文献。③干预措施：实验组为在膝关节镜下经胫骨隧道行单束重建术，对照组为在膝关节镜下经胫骨隧道行双束重建术，移植物和固定方式不限，单束重建术是指重建前外侧束，双束重建术是指前外侧和后内侧束均进行重建。④评价指标：IKDC评分、Lysholm评分、Tegner评分、膝关节屈曲30°时的后向稳定性评分、膝关节屈曲90°时的后向稳定性评分、术后并发症。

①计算机检索Pubmed、Embase、The Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊数据库(VIP)进行无语种和出版类型限制的检索；②检索词：英文检索以“posterior cruciate ligament,PCL,single bundle,double bundle,reconstruction”为主要检索词，中文检索以“后交叉韧带、后十字韧带、单束、双束、重建”为主要检索词；③手工检索：对相关领域的重要期刊进行检索以及纳入文献的参考文献。

纳入文献按照Cochrane handbook5.1.0手册提供的随机对照试验的质量评价标准对RCT进行评估^[9]；按照非随机对照试验(MINORS)的方法学索引对回顾性对照研究进行评估^[10]。

由2位研究者按照随机、对照、双盲的标准进行评价并按照预先设计的表格进行数据提取。

对符合标准的文献采用Cochrane 协作网提供的 Review anager 5.3统计软件进行统计分析，计量资料采用加权均数差(WMD，计数资料采用相对危险度(OR)进行分析。在95%CI先做异质性检验，若研究之间的差异无统计学意义(P > 0.1和I² < 50%)则采用固定效应模型，若研究之间的差异有统计学意义则采用随机效应模型，明显的临床异质性采用描述性分析或亚组分析及敏感性分析。

初检文献182篇，经过逐层筛选，最终纳入8篇文献，包括4篇RCT，4篇回顾性对照研究。文献筛选流程图及结果见图 1。

图 1 文献筛选流程及结果

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共纳入8篇文献，3篇^{[11, 12, 13]}来自韩国，4篇^{[14, 15, 16, 17]}来自中国大陆，1篇^[18]来自中国台湾；4篇^{[14, 15, 17, 18]}文献中年龄表达采用 x±s表示，其余4篇采用平均数表示；1篇^[17]文献未提及性别；1篇^[16]文献未提及受伤时间；5篇^{[12, 13, 15, 17, 18]}文献中单双束重建采用同一种移植物，3篇^{[11, 14, 16]}文献中单双束重建采用的移植物不完全相同；2篇^{[13, 18]}文献中单双束重建的固定方式完全相同。见表 1。

纳入的4篇RCT文献中，3篇^{[15, 17, 18]}文献随机序列产生方法正确但未实施分配隐藏；2篇^{[13, 15]}文献未对研究对象和治疗实施者采用盲法，其余未提及；1篇^[18] 文献未对研究结果测量者实施盲法；4篇^{[12, 15, 17, 18]}文献均有随访及选择性报告研究结果的偏倚风险低。纳入的4篇^{[12, 15, 17, 18]} 非随机对照试验中，在研究目的、随访时间、对照组的选择、对照组同步、统计学分析方面有报道且提供了充分的信息。纳入研究RCT的质量学评价见图 2；纳入研究的回顾性对照研究的质量评价见表 2。

图 2 纳入研究RCT的质量评价

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7篇文献报道了Lysholm评分，其中3篇RCT^{[15, 17, 18]}，4篇非RCT^{[11, 13, 14, 16]}；共纳入病例270例，其中SB组133例，DB组127例。Meta分析结果显示，纳入研究具有统计学同质性(P=0.16，I²=35%)，采用固定效应模型，合并效应量检验Z=6.68，P < 0.01，SB组与DB组Lysholm评分具有统计学差异[MD=-3.51，95%CI(-4.54,-2.48)，P < 0.01]。见图 3。

图 3 SB组与DB组Lysholm评分的Meta分析

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4篇文献报道了Tegner评分，其中2篇RCT^{[15, 18]}，2篇非RCT^{[11, 14]}；共纳入病例157例，其中SB组77例，DB组80例。Meta分析结果显示，纳入研究具有统计学同质性(P=0.66，I²=0%)，采用固定效应模型，合并效应量检验Z=2.71，P=0.007，SB组与DB组Tegner评分具有统计学意义[MD=-0.52，95%CI(-0.89,-0.14)，P=0.007]。见图 4。

图 4 SB组与DB组Tegner评分的Meta分析

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5篇文献报道了IKDC正常与接近正常评分，其中4篇RCT^{[12, 15, 17, 18]}，1篇非RCT^[14]；共纳入病例232例，其中SB组115例，DB组117例。Meta分析结果显示，纳入研究具有统计学同质性(P=0.97，I²=0%)，采用固定效应模型，合并效应量检验Z=2.44，P=0.01，SB组与DB组IKDC正常与接近正常评分具有统计学差异[OR=0.40，95%CI(0.19,0.84)，P=0.01]。见图 5。

图 5 SB组与DB组IKDC正常与接近正常评分的Meta分析

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5篇文献报道了IKDC不正常与严重不正常评分，其中4篇RCT^{[12, 15, 17, 18]}，1篇非RCT^[14]；共纳入病例232例，其中SB组115例，DB组117例。Meta分析结果显示，纳入研究具有统计学同质性(P=0.97，I²=0%)，采用固定效应模型，合并效应量检验Z=2.44，P=0.01，SB组与DB组IKDC不正常与严重不正常评分具有统计学差异[OR=2.48，95%CI(1.20,5.15)，P=0.01]。见图 6。

图 6 SB组与DB组IKDC不正常与严重不正常评分的Meta分析

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3篇文献报道了膝关节屈曲30°时的后向稳定性评分，其中1篇RCT^[17]，2篇非RCT^{[11, 16]}；共纳入病例112例，其中SB组59例，DB组53例。Meta分析结果显示，纳入研究具有统计学异质性(P<0.01，I²=99%)，采用随机效应模型，合并效应量检验Z=0.62，P=0.54，SB组与DB组膝关节屈曲30°时的后向稳定性评分无统计学差异[MD=0.63，95%CI(-1.63,2.61)，P=0.54]。见图 7。

图 7 SB组与DB组膝关节屈曲30°时的后向稳定性评分的Meta分析

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7篇文献报道了膝关节屈曲90°时的后向稳定性评分，其中3篇RCT^{[12, 15, 18]}，4篇非RCT^{[11, 13, 14, 16]}；共纳入病例261例，其中SB组131例，DB组130例。Meta分析结果显示，纳入研究具有统计学异质性(P<0.01，I²=81%)，采用随机效应模型，合并效应量检验Z=2.44，P=0.01，SB组与DB组膝关节屈曲90°时的后向稳定性评分有统计学差异[MD=0.92，95%CI(0.18,1.56)，P=0.01]。见图 8。

图 8 SB组与DB组膝关节屈曲90°时的后向稳定性评分的Meta分析

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4篇文献报道了并发症，其中3篇RCT^{[12, 17, 18]}，1篇非RCT^[11]；共纳入病例170例，其中SB组85例，DB组85例。Meta分析结果显示，纳入研究无统计学异质性(P=0.62，I²=0%)，采用固定效应模型，合并效应量检验Z=1.00，P=0.32，SB组与DB组并发症无统计学差异[OR=0.60，95%CI(0.22,1.62)，P=0.32]。见图 9。

图 9 SB组与DB组并发症发生率的Meta分析

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本研究表明，膝关节镜下单束和双束重建PCL在Lysholm评分、Tegner评分、IKDC正常与接近正常评分、IKDC不正常与严重不正常评分的Meta分析结果显示差异具有统计学意义，SB组优于DB组；膝关节屈曲90°时的后向稳定性评分方面的Meta分析结果显示差异具有统计学意义，DB组优于SB组；两组在膝关节屈曲30°时的后向稳定性评分、术后并发症方面无统计学差异。

目前膝关节镜下的单束重建取得了良好的临床疗效，75%的患者膝关节功能能够恢复到正常和接近正常^[19]。Yoon等^[12]研究发现，单束和双束重建后交叉韧带术后在膝关节活动范围、Lysholm 评分、Tegner评分、IKDC主观评分方面无统计学差异，尽管DB组在后向稳定性上与SB组有1.4 mm的差异，由于在主观评分方面无差异，所以DB较SB组在临床疗效上有时并不明确。Wang等^[18]的研究表明，单束和双束重建后交叉韧带在膝关节功能评价、韧带松弛度、功能评分和膝关节X线评价方面无统计学意义。张其亮等^[17]2011年的研究结果表明，单束和双束重建后交叉韧带术后Lysholm 评分、 IKDC 评分、2组膝关节屈曲30°和90°时用KNEELAX3 测量胫骨端后移距离未见明显差别。Li等^[15]的研究表明，在单束和双束重建后交叉韧带结果评价的患者满意度上，两组相似，只是DB组在膝关节稳定性上有改善，这与本文的观点一致。Shon等^[11]的研究表明，单纯的PCL损伤后使用单束和双束重建，两组在临床评分和影像学评价方面无统计学差异，结果提示，没有必要行技术更加复杂的双束重建。以上研究表明，双束重建较单束重建并没有明显的优势，与本文的Meta分析结果相似。在移植物及固定方式方面，Sun等^[20]的一篇关于膝关节镜下后交叉韧带重建自体异体不同移植物的文献中指出，自体和异体移植物术后都获得了较好的患者满意度，在功能评分方面也没有统计学差异，但是，后向稳定性方面，自体移植物较异体移植物获得了较好的结果；Gupta等^[21]的一项关于生物可吸收和金属螺钉固定后交叉韧带重建移植物在胫骨嵌入技术中生物力学评价的随机对照研究表明，生物可吸收螺钉在强度和硬度方面并不亚于金属螺钉，生物可吸收螺钉可以替代金属螺钉，且生物可吸收螺钉可以消除潜在的金属异物问题；Panchal等^[22]的一项关于开放胫骨嵌入技术和关节镜下胫骨隧道技术重建后交叉韧带的系统评价表明，开放性胫骨嵌入技术和关节镜下胫骨隧道技术并没有统计学差异。双束重建在最大程度上进行了解剖关系重建，但仍然只是模拟PCL的功能，且双束重建存在手术技术难度较大，手术时间较长，骨道容易打穿等问题，对术者本身也有较高的要求^[17]。本研究结果与已有研究^{[23, 24]}结果在某些指标方面存在差异，但是本文纳入的研究更多，样本量更大，所以可信度更高。而在移植物及固定方式方面也需要更深入、更全面的系统评价。

本系统评价存在局限性，纳入研究的RCT较少，且有4篇回顾性对照研究；纳入研究的病例数较少，移植物的种类和固定方式上存在差异；膝关节后向稳定性的测量方式上不尽相同；从患者受伤后到接受手术的时间间隔上也存在较大差异；文献检索结果大多为中韩学者报道，对非亚洲人群是否适用尚待进一步研究。以上方面都会在一定程度上影响了Meta分析的可信度。

综上所述，当前证据表明，关节镜下经胫骨骨道的单束重建PCL优于双束重建，但受纳入研究质量和数量的限制，尚需更高质量、更多样本的RCT进一步进行验证。