当机体暴露在高原低压低氧环境时，为满足各组织器官供氧的需求，会引起红细胞代偿性增加来提高携氧能力对抗缺氧对机体的影响，但当红细胞增生超过一定的限度则会导致血黏度增高、血流阻力增加和流速减慢，进而进一步加重缺氧，导致高原红细胞增多症的发生。高原红细胞增多症(high altitude polycythemia,HAPC)则是这种长期处于高原低氧环境时，红细胞过度增生，导致血液黏滞度升高、血流阻力增加，进而引起一系列症状和体征的一种慢性高原病^[1]。当患者转至低海拔地区后，其临床症状逐渐消失，如果再重返高原则病情复发^[2]。到目前为止，有关HAPC患病率的报道因调查年份和研究对象的种族、民族和性别不同而导致结论不一。因此，我们于2009年6月至2010年6月对拉萨和阿里这两个不同海拔地区的自然人群进行了HAPC患病情况调查，以了解近年世居藏族自然人群中高原红细胞增多症的患病情况。

西藏拉萨地区平均海拔3 680~3 800 m，阿里地区平均海拔4 400~4 700 m。

采用多阶段整群抽样方法对拉萨市林周县和墨竹工卡县随机抽取5个乡村和县乡镇人口、拉萨市区5个居委会人口以及阿里地区东3县6个乡村牧区人口，共计2 757例，均为该地区藏族世居者，年龄(42.44±14.95)岁。被调查者中拉萨地区人数占总人群的78.5%，阿里地区人数占总人群的21.5%；男性占45.5%，女性占54.5%；吸烟者占20.2%，非吸烟者占79.8%；饮酒者占47.3%，非饮酒者占52.7%；不同职业者中农民占54.0%，牧民占14.1%，干部占21.4%；不同文化程度中文盲为主，占38.7%，其次为小学文化者占33.3%；家庭月收入者中100～1 999元者为主，占56.6%，各年龄段中21～40岁和41～60岁年龄段为主，分别占43.2%和38.1%(表 1)。

调查者经统一问卷培训后对调查人群逐一问诊记录，并进行体格检查和实验室检查。抽取外周静脉血约1.5 mL置入乙二胺四乙酸二钾 (EDTA-K2)抗凝管中，采用日产 Poch-100i 型全自动血细胞分析仪进行血常规检测。

依据第六届国际高原医学和低氧生理学术大会颁布的《慢性高原病青海诊断标准》^[2]，以男性血红蛋白(Hb)≥210 g/L、女性Hb≥190 g/L定为高原红细胞增多症的血液学诊断标准，并排除以下疾患：①慢性阻塞性肺病、肺心病、支气管炎、支气管扩张、肺间质纤维化、肺癌；②慢性呼吸功能紊乱、睡眠呼吸暂停综合征和其他系统慢性病变而引起的继发性红细胞增多症；③真性红细胞增多症。

数据录入至SPSS 17.0统计软件中进行描述性统计分析。对连续型变量以x±s(呈正态分布)表示，对分类变量以频数和百分比(或率)表示，率的比较采用χ²检验，等级资料的比较采用秩和检验。采用Logstic逐步回归方法进行多因素分析。

调查的2 757例中，HAPC患者共72例，总患病率为2.6%。

患病率随海拔增高而上升，在海拔3 680~3 800 m的拉萨地区HAPC患者有41例，患病率为1.9%；在海拔4 400~4 700 m的阿里东三县HAPC患者有31例，患病率为5.2%。不同海拔患病率差异有统计学意义(P<0.01，表 2)。

男性1 255例，HAPC患者43例，患病率为3.4%；女性1 502例中HAPC患者29例，患病率为1.9%，男、女两性患病率差异有统计学意义(P=0.014，表 2)。

吸烟者556例中，HAPC患者26例，患病率为4.7%；非吸烟者2 201例中HAPC患者46例，患病率为2.1%。两组人群患病率差异有统计学意义(P=0.001，表 2)。

饮酒者1300例中，HAPC患者39例，患病率为3.0%；非饮酒者1 454例中HAPC患者33例，患病率为2.3%。两组人群患病率差异无统计学意义(P=0.230，表 2)。

牧民、个体户和干部患病率偏高，农民、其他和学生的患病率较低，其中患病率最高的是牧民，其次是个体户，患病率最低组为学生。不同职业HAPC患病率差异有统计学意义(P<0.01，表 2)。

不同文化程度HAPC患病率差异无统计学意义(P=0.199，表 2)。

不同家庭月收入HAPC患病率差异有统计学意义(P=0.006，表 2)，其中月收入最低组HAPC患病率最低。

各年龄段HAPC患病率最高的是41～60岁，最低的是≤20岁组，各年龄段HAPC患病率的比较差异无统计学意义(P=0.109，表 2)。

采用 Logistic 逐步回归分析，将经单因素分析有统计学意义(P<0.05) 的 5个因素(海拔、性别、吸烟、不同职业和不同家庭月收入)作为自变量，以是否患有高原红细胞增多症作为因变量，引入Logistic 逐步回归模型进行多因素分析。

多因素 Logistic 回归分析表明海拔(P<0.01)、性别(P<0.01)和职业(P<0.01) 是高原红细胞增多症影响因素。与拉萨地区相比，阿里地区被调查对象的OR 95%CI值为5.133(2.232～11.804)，表明海拔越高越易得红细胞增多症；与女性相比，男性OR 95%CI值为7.555(4.180～13.654)，在不同职业的比较中，与其他职业者相比，个体户OR 95%CI值为15.853(1.461～171.968)，表明男性较之女性，个体户较之其他职业者更易患红细胞增多症(表 3)。

机体在高原低压、低氧环境下，通过增加红细胞数和血红蛋白含量提高血液的运氧能力，改善组织的供氧，这是一种生理适应性机制。然而过度的红细胞增多，致使血液黏稠度加大，血流缓慢，反而加重组织缺血、缺氧，出现高原红细胞增多症，严重影响高原居民的健康。

本调查结果显示拉萨和阿里地区HAPC总患病率为2.6%，远低于1981年岑维俊^[3]报道的33.51%和2002年刘爱民等^[4]报道的38.2%，也低于李骥等^[5]报道的5%。这可能与社会生活水平提高，饮食结构相对丰富、森林植被覆盖面加大，氧供增加，刘爱民等^[4]所选调查对象皆为男性，李骥等^[5]的调查对象包括移居高原的汉族等有关。此次调查发现拉萨地区世居藏族HAPC总患病率为1.9%，略低于李骥等^[5]报道的2.7%。人类学和遗传学方面的研究证实藏族在青藏高原已居住(3.5～5)万年^{[6, 7]}，作为高原世居民族，藏族被认为是世界上对高原环境适应能力最佳的民族^[8]，与同一海拔移居高原的汉族相比，藏族表现出较低的Hb浓度，即使习服良好的移居汉族，其Hb浓度也明显高于同一海拔的藏族^[9]。研究认为，藏族低血红蛋白的特性可能与多种基因的调控有关。Simonson等^[10]发现，世居高原的藏族能对抗缺氧环境进而导致高原病的患病率较低与HIF调控相关重要 基因的变异如EPAS1、EGLN1、PPARA 等有关。这些基 因可降低血红蛋白水平，且此类基因变异率上升是高原居民长期对缺氧环境选择的结果^[11]。细胞周期蛋白42(CDC42)作为造血干细胞分裂增殖的抑制信号，可以降低红细胞集落形成单位的活性。Jiang等^[12]对移居青藏高原的汉族调查研究发现，CDC42 mRNA 表达较低，当 CDC42水平下降则刺激造血干细胞增殖而诱发HAPC。此次调查发现拉萨地区HAPC患病率为1.9%，阿里地区HAPC患病率为5.2%，经多因素回归分析表明海拔同HAPC的患病率存在正相关，即随着海拔的升高，患病率呈增高趋势。这与张朝霞等^[13]对青海海西地区的调查结果相符。目前的研究显示，HIF-促红细胞生成素(EPO) 途径可能是 HAPC 的主要途径^[14]。在高海拔的阿里地区，大气中的氧分压下降，HIF 刺激肾脏、肝脏等大量分泌EPO^[15]。EPO 通过与造血器官的EPO 受体结合，激活酪氨酸蛋白激酶 2(JAK2)相关信号传导途径，以及转录激活因子-5(STAT-5)途径，进而通过上调膜蛋白、细胞骨架及血红蛋白的表达而诱导红细胞大量增殖^{[14, 16]}。Li等^[17]的研究发现，高原性缺氧亦能通过上调白介素-3、白介素-6 而诱导非 EPO 依赖性红细胞增生。红细胞数量和血红蛋白含量的增加提高了血液运氧能力，改善了组织的供氧^[18]。然而红细胞过度的增生，致使血液黏稠度加大，加重机体缺氧，继而出现高原红细胞增多症。青格乐图等^[19]研究发现，人类白细胞抗原(HLA)-Ⅱ类基因中-DQA﹡0401、﹡0501、﹡0601位点阳性可能增加患HAPC的危险性；陈郁等^[20]研究发现，EPAS1基因rs6756667多态性与汉族男性HAPC的发生存在相关性,A等位基因可能是HAPC的保护因素，而GG基因型可能是HAPC的危险因素。

此次调查中男性HAPC患病率为3.4%，女性HAPC 患病率为1.9%，男性患病率明显高于女性，这可能是由于高原缺氧致使机体造血微环境中睾酮及5α-双氢睾酮升高，从而促使 EPO 的释放增加^{[21, 22]}，使骨髓红系祖细胞分化、增殖，促进红细胞生成及成熟。另外高原强紫外线等极端环境,可刺激机体线粒体产生过多的氧自由基^[12]，消耗和对抗自身的抗氧化物质，造成机体氧自由基代谢紊乱^[23]，引发 HAPC；大豆异黄酮在HAPC的整个发病过程中以类雌激素作用，不仅抑制 5α-双氢睾酮还原酶的生物活性，减少睾酮向双氢睾酮的转化，平衡体内雄激素水平，使 EPO 活性受到抑制，减少红细胞的增殖、成熟和释放，又可诱导抗氧化酶活性及消除氧自由基等多种生物活性，有效地增加血氧含量延缓或终止 HAPC 发病，不仅起到早期预防的目的，还能明显改善临床高原反应症状^{[24, 25, 26]}。这也间接证明了女性HAPC患病率低于男性的原因。

通过对不同职业HAPC患病率的调查发现，牧民、个体户和干部患病率偏高，农民、其他职业者和学生的患病率较低，其中患病率最高的是牧民，其次是个体户，患病率最低组为学生。经多因素回归分析表明个体户较之其他职业者更易患红细胞增多症，其次是牧民。这可能同牧民主要生活在地广人稀的阿里东3县6个乡村中且牧民的饮食结构较单一，对蔬菜、瓜果的摄入量较低海拔地区的少，而进食的肉类较多，使得此类人群更易患红细胞增多症有关。另外农民HAPC患病率较前两类人群偏低，这可能与之生活在低海拔的拉萨林周县和墨竹工卡两县，且饮食结构相对多样丰富有关。

经Logistic逐步回归分析未发现吸烟和家庭月收入是高原红细胞增多症危险因素，有研究显示吸烟者的PaO₂和SaO₂均明显低于非吸烟者，烟草对呼吸道的损伤缺氧导致肺组织和全身组织器官的缺氧从而易诱发或加重HAPC的发生^[27]。可见吸烟则更易导致或加重红细胞增多症的发生。因此，红细胞增多症患者应摒弃吸烟这类不良生活习惯。

此次调查西藏地区世居藏族高原红细胞增多症的患病率为2.6%，高原红细胞增多症的发生与海拔、性别和职业有关。