上皮样血管内皮瘤( epithelioid hemangioend-othelioma，EHE) 是一种少见的可发生于全身各处软组织、脏器等的血管源性低度恶性肿瘤。肺上皮样血管内皮瘤( pulmonary epithelioid hemangioend-othelioma，PEH) 是罕见的原发于肺的低度恶性肿瘤，在美国每年的发病率不超过300例，大约占所有血管源性肿瘤的1%^[1]；我国偶有散发病例报道。由于缺乏特异的临床表现及病理特征，临床上极易误诊^[2]，多部位发生时尤其易误诊为多发性转移瘤。 有学者统计发现，PHE的初次诊断正确率仅为25%。现回顾性分析2007－ 2014年我院诊断的PHE病例资料，结合文献，进一步探讨PHE的临床特征、治疗及预后，以期提高对该病的认识和重视，降低漏诊及误诊率，进而提高该病的诊疗水平。

收集2007-2014年我院确诊的6例PEH患者，其首要诊断均考虑肺癌或肺转移癌。患者年龄 30~59岁，平均49.8岁。其中男性1例，女性5例。6例患者均经纤维支气管镜或CT引导下穿刺活检获得病理诊断，并通过复诊及电话随访，随访时间为6个月至8 年，末次随访时间为2015年2月。6例患者的 基本资料、主要临床表现、治疗方案及随诊情况见表1。

6例PEH患者均为中青年，且女性居多。其中4例无明显临床症状，多是间断干咳，不易引起重视。2例累及胸膜的患者出现胸腔积液后，伴随有活动后气促；其中1例患者累及肋骨，以骨痛为首发症状。除1例体检发现外，患者病程平均为7(1~14)个月(表1)。胸部CT影像学提示：3例患者表现为双肺内多发大小不等结节影，结节边缘光整，直径均＜1 cm；1例表现为左肺门占位性病变并左下肺不张，左侧胸腔积液；1例表现为单个肺部结节，直径约2 cm，边缘光整；1例表现为双肺散在团块影及斑片影，直径为2~4 cm，伴有双侧胸腔积液。6例患者中，2例结节中可见散在钙化灶，3例伴有纵膈淋巴结增多或增大。免疫组化结果提示：6例患者血管内皮相关标志CK、Vim、CD34、CD31、Ⅷ均为阳性，Ki67阳性率普遍偏低，提示恶性程度较低。随访提示患者预后较好，除1例患者去世(发病后约27个月去世)外，其余5例均存活。

病例2，女性，48岁，因“间断咳嗽、咳痰9个月，加
重伴左侧胸痛、活动后气促2个月”于2014年10月入院。患者于2014年1月因受凉后开始出现阵发性咳嗽、咳少量白色黏痰，未予重视。2014年7月以来咳嗽、咳痰加重，咳嗽时伴左侧胸痛，有活动后气促。2014年9月外院就诊，B超示：左侧胸腔积液。胸水检查：见较多间皮细胞及淋巴细胞。胸部CT提示左下肺包块，左侧胸腔积液。支气管镜活检病理提示成团异型小细胞，诊断为左肺癌伴胸膜转移。为求进一步明确治疗，我科门诊以“左肺癌伴胸膜转移”收入院。患者既往史、个人史、家族史无特殊。

入院后相关实验室检查：血、尿、便三大常规，肝肾功，心肌酶谱等未见明显异常；结核相关检查及多肿瘤标志物均阴性。胸部CT检查(图1A)提示：左肺门占位。左侧胸腔积液，左下肺不张。纵隔淋巴结增多。肝胆胰脾、肾上腺超声、头颅MRI等未见明显占位。SPECT/CT融合显像：左第9前肋(图1B)及右股骨近端(图1C)代谢异常活跃伴骨质破坏，考虑骨转移瘤。诊断为“左下肺癌伴多发转移癌(左胸膜、左第9肋骨、右股骨)”。行2次胸腔穿刺术及胸膜活检术，胸水常规检查结果提示渗出液，生化检查提示乳酸脱氢酶轻度升高。胸膜活检病理提示组织慢性炎。进一步对左下肺病灶行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理检查结果提示：慢性炎伴广泛坏死。为进一步明确诊断，对右股骨异常活跃部位(图1C)行CT引导下骨穿刺活检术。免疫组化染色：CK(-)，TTF1(-)，CK7(-)，Ki67＜10%，CgA(-)，EMA(-)，Syn(-)；血管内皮标记(图2)：CD31(+)，CD34(+)，Fli-1(+)，ERg(+)。结合临床、影像学表现，诊断为(多发性)上皮样血管内皮瘤(低度恶性)。患者选择了口服依托泊苷化疗，目前仍在随访之中。

图 1 多发性肺上皮样血管内皮瘤典型病例(病例2)胸部影像学及骨扫描图像

图选项

图 2 多发性肺上皮样血管内皮瘤典型病例(病例2)病理学表现(×400)

图选项

1975 年，Dail等^[3]首次报道了PEH病例。此后，又陆续证实在肝、骨、脑等部位也有血管内皮瘤的存在。1982年，Weiss等^[4]证实该病变起源于血管内皮细胞，并第一次提出EHE的命名。目前普遍认为：EHE是一种交界性并有恶性倾向的肿瘤，临床生物学行为介于血管瘤和普通型血管肉瘤之间。2002年，WHO软组织和骨肿瘤病理学和遗传学分类将其归为恶性血管肿瘤。2004年，WHO 新版软组织肿瘤的分类中被定为低度恶性肿瘤。

目前，EHE患者病因学尚不清楚，可能与口服避孕药物、雌激素水平异常有关。EHE常累及软组织、骨、肺、肝等器官，大约50%的EHE表现为多器官发生^[5]，以肝、肺同时受累较为多见^[6]。该肿瘤见于除小儿外的所有年龄组，发生于骨或软组织时，男女发病无性别差别，而发生于肝、肺器官则女性发病明显高于男性，比例约为1 ∶4^[7]，与本研究基本一致。多数患者可以无明显临床症状。常见症状是咳嗽、胸痛、呼吸困难，其他症状如胸腔积液、咯血、发热等，缺乏特异性症状，累及肋骨等部位时可有患处疼痛，累及胸膜产生胸腔积液后可有呼吸困难。男性患者出现临床症状较女性多见。实验室检查无特异性检测指标。

PEH患者胸部CT常表现为双肺内大小不等的多发小结节影，沿肺小血管或小支气管周围生长。结节直径多<1 cm，边缘大多光整^[8]。部分结节中央为凝固性坏死物质，可引起钙盐沉着并形成影像学可见的钙化灶，坏死物质排出后可出现空洞^[9]。PEH可引起局灶性肺出血，故可见多发斑片影，是PEH 影像学特征之一^[10]。侵及肋骨时可发现局部骨质破坏改变，局部膨胀，密度减低，内有分隔，可有病理性骨折。在影像学上，PEH 在诊断时需要与肺癌、肺结核、结节病、肺淋巴管肌瘤病、各种肉芽肿性疾病相鉴别，如果多部位同时出现，需特别注意与转移癌相互鉴别^[11]。

从组织学上看，PHE细胞具有上皮样细胞形态，圆形或不规则的短梭形，细胞内可见单个或多个空泡，这种单细胞原始空腔结构是血管内皮细胞的特征。瘤细胞常排列成大小不一的巢团状、条索样结构，呈树枝状生长。肿瘤组织中可见坏死、钙化及炎性细胞浸润。沈湘萍等^[12]报道部分PEH患者肺泡腔内见大量含铁血黄素沉着。免疫组化检测结果显示：PHE细胞表达CD31、CD34、Ⅷ因子、Vimentin、CK 等血管内皮细胞标志，如CD34阳性率高达100%，Ⅷ因子阳性率达97.5%^[13]，需要与硬化性血管瘤、上皮样血管肉瘤、上皮样肉瘤等相互鉴别。早期有研究还报道PEH中20%雌二醇受体表达阳性。

PHE 患者病程进展缓慢，可长期生存，少数可局部或远处转移，5年生存率约为60%。组织学出现瘤细胞明显异型、显著的梭形细胞成分、病理学核分裂≥2 /10HPF 则提示预后不良。有学者从PEH患者的临床表现、影像学特征和预后进行统计分析，得出以下结论^[14]：①有肺部结节但无症状的患者预后较好，中位生存时间可达180个月；②体质量减轻、贫血、胸腔积液均是PEH患者预后不良的预测因素。有血管内皮细胞增殖症状的患者(肺泡内出血等)预后较差；血性胸腔积液是提示血管侵袭和预后不良最重要的临床证据。另外，Amin等^[15]则认为：男性、有咳嗽咯血胸痛等症状的患者、肺多发结节、胸膜渗出、多部位发生及淋巴结转移是提示肺EHE预后不良的重要危险因素,有症状患者、胸膜渗出是独立的生存率预测因子。但也有人认为肿瘤的转移或多部位发生并不影响患者预后。

目前尚无针对PEH的特殊治疗方法，对于单侧肺单发、多发但病灶较少的PEH患者，手术是首选的治疗方法。对多发无法手术切除者，可选择环磷酰胺、吉西他滨、卡铂等化疗药物治疗，但疗效并不十分确切。该病对放疗不敏感。另外，早期研究发现：激素治疗(如抗雌激素和孕激素)对表达雌激素或孕激素受体的PEH患者可能有效^[16]。近年来，也有学者陆续报道了IFN-2α^[17]、IFN-α^[18]、沙利度胺^[19]、贝伐单抗^[20]等都可能在PEH的治疗中发挥一定作用，但多是个案报道或小样本临床研究，尚需更多的临床研究证实。由于PEH发病率低，呈散发分布，化疗方案对该病治疗的有效性和安全性尚缺乏足够的循证医学支持，需根据患者具体情况选择个体化治疗方案^[21]。目前，随着该病越来越受到重视，国外已开始着眼于PEH的国际多中心临床研究，相信会有更多、更好的药物或治疗方案面世，服务于临床，服务于患者。