急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)有发病率高、病情变化快、病死率高等特点^{[1, 2, 3, 4]}。早期再灌注治疗是治疗AMI最有效的方法，而且再灌注时间越早，疗效越好^{[1, 2, 3, 4, 5]}。虽然随着经皮冠状动脉介入治疗技术的开展，AMI的预后有所改善，然而广大基层医院由于技术、设备等限制，仍以静脉溶栓为主，因此如何尽早开展溶栓就成了AMI治疗的关键。为提前溶栓时间，我院自2011年以来开展了将部分患者的溶栓治疗时间提前院前(患者家中或救护车上)。本研究通过总结2011年6月至2014年5月，我院院前与院内溶栓患者疗效及预后的数据，探讨院前溶栓的可行性，改善院前溶栓流程，为院前溶栓的进一步开展提供有益的经验。 1 资料与方法 1.1 一般资料

2011年6月至2014年5月我院进行院前溶栓病例25例(院前组)，其中男性18例，女性7例；年龄44~73(57.5±10.8)岁；梗死部位：前壁11例，前间壁5例，广泛前壁3例，下壁5例，下壁加右室1例。对照组(院内组)23例，其中男性15例，女性8例，年龄在46~72(56.7±9.7)岁；梗死部位：前壁9例，前间壁5例，广泛前壁3例，下壁4例，下壁加右室2例。两组病例的年龄、性别及病变部位等基线资料相比无统计学差异(P>0.05)。 1.2 入选标准^{[1, 5]}

①急性压榨样胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油不缓解；②心电图显示相邻2个或2个以上相邻导联ST 段抬高(胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV)，或提示急性心肌梗死病史伴左束支传导阻滞(影响ST 段分析)；③发病在6 h内；④无溶栓禁忌证；⑥年龄<75岁。 1.3 排除标准

①有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中(包括一过性缺血性发作)史者；②有活动性溃疡等内出血倾向者；③近期(14 d内)有外科手术史或外伤史者；④高血压(24/14.7 kPa)未能控制者；⑤糖尿病合并视网膜病变者；⑥有出血性疾病或出血倾向者；⑦有慢性肝肾损害或肝功能不全者；⑧不同意行溶栓治疗者^{[1, 5]}。 1.4 溶栓方案

①于AMI发生现场或救护车上立即给尿激酶150万单位加入0.9%氯化钠100 mL于30 min内静脉滴入；②溶栓前口服阿司匹林300 mg；③溶栓后6 h 开始皮下注射低分子肝素0.4 mL，每隔12 h注射1次，持续7~12 d，后续阿司匹林片加氯吡格雷片双抗^{[1, 3, 5]}。 1.5 疗效判断标准

①溶栓2 h内胸痛缓解；②溶栓2 h内心电图抬高显著的导联ST段迅速下降>50%；③溶栓2 h出现短暂的再灌注心律失常；④肌酸激酶 (creatine kinase,CK)高峰前移至16 h，同工酶(CK-MB)高峰前移至14 h。以上4条标准中符合2条或2条以上者判为再通，但仅有第l项和第3项者除外。 1.6 观察指标

①溶栓时间；②溶栓2 h内胸痛缓解例数；③溶栓2 h内再灌注心律失常例数；④溶栓2 h内心电图抬高显著的导联ST段迅速下降>50%的例数；⑤CK及CK-MB酶峰提前例数；⑥溶栓有效率；⑦溶栓并发症；⑧心跳骤停发生例数；⑨病死率；⑩平均住院时间； B11 随访：6个月后用超声心动图检测左室射血分数，用6 min步行实验初步评估心功能。 1.7 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料用x ±s表示，计数资料比较用χ²检验，计量资料比较用t检验。 2 结果 2.1 一般情况

两组总溶栓有效率差异显著(P＜0.05，表 1)。院 前组住院天数为 (12.73±4.89)d，院内组为(16.52±6.22)d，院前组明显低于院内组(P<0.01)。随访6个月心功能变化情况：院前组与院内组比较，左心室射血分数为(48.35±8.36)% vs(42.12±10.57)%(P<0.05)，6 min步行距离为(377.14±42.74)m vs(318.69±46.23)m(P<0.01)，院前组均显著优于院内组。

观察两组溶栓常见并发症皮下黏膜出血、血尿、 消化道出血、脑出血，除皮下黏膜发生率(16.00%~21.74%) 稍高外，其余发生率均较低，且两组比较无统计学差异(P>0.05)；此外，心跳骤停发生率与病死率两组均无显著差异(P>0.05)，病死率院前组为4.00%，院内组为4.35%。 3 讨论

AMI的溶栓治疗简便易行，疗效肯定，设备要求低，比介入治疗更便捷，且费用相对较低，是AMI早期再灌注治疗的重要方法^{[1, 3, 4, 5]}。考虑到广大的二级医院等基层医院现状，溶栓再灌注治疗基本是它们的首选方案。另外，近年统计资料显示^[6]，院内延迟是AMI患者未能及早溶栓治疗的主要原因之一。

我院在重庆市卫生局课题的资助下开展院前与院内 CCU 溶栓治疗AMI的对比研究，取得良好效果，积累了一定的经验。发病至溶栓的时间，院前组较院内组溶栓提前将近1.5 h(P<0.01)，此外，院前组的再通率较院内组高约16%(P<0.05)。对于溶栓并发症等两组并没有显著性差异。这可能与本研究入组病例数较少有关。院前组平均住院天数较院内组缩短了将近5 d，这不仅节约住院治疗费用，也提高了床位周转率，有利于医疗资源优化配置。另外，远期随访观察还发现，院前组的心功能改善要好于院内组，这更有利于患者恢复到正常生活中。通过上述这些比较充分说明了将溶栓治疗提早到120阶段(院前)是十分必要的。

目前AMI院前溶栓治疗已被多数欧美国家采用^{[5, 8, 9, 10]}，而且正逐步推广AMI院前溶栓治疗由医疗辅助人员进行^{[2, 11]}，这将使得AMI溶栓治疗的时间进一步提前，对于医疗相对薄弱的农村地区，这样的实践是非常必要的^[12]。目前国内也有其他一些医院开展AMI院前溶栓治疗^{[4, 6]}，虽然患者总例数不多，但是总体来说还是优于院内CUU溶栓治疗^[6]。当然是否开展AMI院前溶栓治疗取决于基层卫生单位配套技术与患者获益之前的平衡，在条件不成熟的情况下，可能反而增加患者的治疗风险。此外，我国社区及村级卫生服务体系正在完善，基层医院通过与这些卫生服务机构合作，可以使院前溶栓治疗的时间进一步提前。

虽然院前120阶段开展溶栓的益处较多，但仍有一些问题值得注意。首先，需要加强医护人员的培训，建立相应的AMI救治小组。其次，成套配置好心电监护仪、除颤器、呼吸机等急救设备，以及常用的急救药品。再次，严格控制适应证，注意禁忌证，降低医疗风险的同时保证患者获益。最后，根据患者情况选用相应的溶栓药物，减少溶栓并发症。本研究的不足之处，在于样本例数偏少，随着今后院前溶栓的逐步开展，可有更多的数据和经验可总结；相信随着未来心肌梗死院前溶栓治疗在基层医院的开展与推广，特别是进一步与村卫生室、社区卫生院的合作，将建立起更加完善的院前AMI治疗体系以及相应治疗规范，使患者、医院以及社会从该治疗方法改变中获益。