腹茧症是一种临床罕见的疾病，其特点是盆腹腔全部或部分脏器被纤维结缔组织包裹形成粘连，形似蚕茧。目前该病发病机制尚不明确，国内外关于该病以往多由胃肠外科医师报道^[1]，近年来，随着腹腔镜在妇科应用的推广，其在女性不孕患者中的报道有所增加^[2]。自2008年10月到2013年7月，我院共收治14例因不孕就诊后经手术证实腹茧症患者，现报告如下。

收集2008年10月至2013年7月中南大学湘雅三医院妇科共收治腹茧症合并不孕患者14例，年龄23(46(31.0±6.0)岁，1例继发不孕，13例原发不孕，不孕病史 3(25(10.2±7.5)年，其中2例患者术前行IVF-ET术多次均失败。所有患者平素月经规律，无痛经。12例患者既往有外院盆腔手术史，距入我院手术时间1(14(5.2±4.4)年，其中8例术中盆腔粘连严重。1例患者有反复下腹胀痛病史。均否认长期服药及腹腔用药史，否认结核病史及肝肾疾病史。男方精液检查均正常。术前女性激素水平均正常。B超检查：14例患者均有输卵管积水、盆腔包裹性积液或卵巢囊肿，其中1例合并不完全性子宫纵隔，1例合并子宫内膜息肉。

14例患者中12例同时行宫腔镜检术，其中3例宫腔镜示内膜息肉，行宫腔镜下息肉摘除术；1例合并3 cm不完全子宫纵隔，同时行宫腔镜下纵隔电切；余宫腔镜检未见明显异常。14例均按腹腔镜检常规步骤进行手术，宫腔镜检术后放置举宫器。除3例患者因建立气腹困难行开放性气腹外，其余11例患者套管针穿刺气腹形成良好。患者均术中诊断腹茧症，术中见盆腹腔广泛、多层膜状粘连，肠管被包膜茧状包裹，部分肠管附着粘连于腹壁，子宫及双侧附件被部分或全部包裹粘连。3例患者腹腔镜探查时因盆腹腔粘连严重中转开腹。根据术中具体情况及家属意愿决定手术方式。其中2例粘连较轻要求自然妊娠，行双侧输卵管整形造口术，腹腔镜下美蓝通液示双侧输卵管均通畅；5例拟行试管婴儿患者中3例行双侧输卵管钛夹钳夹术，2例因粘连严重行双侧输卵管峡部近端电凝离断术；2例因合并输卵管脓肿行患侧输卵管切除术；1例行盆腔包裹性积液清除；余4例因多层包裹无法暴露盆腔脏器而放弃分离粘连。分离粘连10例中3例同时行卵巢囊肿剥除术。所有患者中仅1例术中检查发现两处肠管浆肌层损伤，予间断缝合创面，余患者无肠道及泌尿系损伤。术毕14例患者均于盆腹腔创面放置透明质酸钠防粘连，7例患者术毕留置盆腔引流管。

术后送检组织病理结果示：(卵巢囊肿壁)提示黄体囊肿、化脓性炎症及巧克力囊肿各1例。所有患者术后1~3 d，平均2.1d排气，术后3~13 d，平均6.4 d出院。盆腔引流管留置者留置时间3~4 d。2例于术后第7天后出现腹痛腹胀，立位腹部平片及腹部B超提示不完全肠梗阻，经禁食、胃肠减压、补液等保守对症处理后腹痛好转出院，余12例术后均未出现肠梗阻表现。术中成功行双侧输卵管整形造口通液术2例嘱出院后积极试孕6个月，若仍未自然受孕，建议行辅助生殖，余建议术后尽早行IVF-ET术助孕。

失访3例，另11例患者中10例术后无腹痛腹胀等肠梗阻临床表现，1例近1年出现间歇性下腹坠痛。2例双侧输卵管疏通患者术后1年内均自然受孕，足月妊娠分娩。6例行IVF-ET，5例成功受孕，其中4例足月妊娠分娩。

腹茧症最早由Naniwadekar等^[3]于1978年报道，目前其发病机制尚不明确，临床表现缺乏特异性。在外科多因腹部肿块、反复发作腹痛腹胀、急性或慢性肠梗阻就诊^[4]；在妇科，多因不孕或附件包块就诊^[5]。本组病例均有不孕病史，B超检查提示患者均有输卵管积水、盆腔包裹性积液或卵巢囊肿，仅1例患者有反复下腹胀痛病史。术前影像学检查对部分腹茧症患者术前诊断有一定价值^[6]，但由于临床和影像学表现常不典型，且多数患者术前因无任何临床不适症状未行特殊影像学检查，绝大多数病例术前难以明确诊断，而在术中见到肠管包裹粘连如蚕茧样时诊断。

腹茧症粘连多为包裹性粘连，肠管与腹壁之间，肠管与肠管之间多有疏松的间隙。对既往有盆腹腔手术史者我院常规行脐周彩超排除肠管粘连附着于前腹壁，气腹针插入顺利通常有明显突破感，回抽无血液,注入生理盐水无阻力。如感觉腹壁突破感不强，腹腔内压异常升高、充气困难，切忌盲目充气或行套管针穿刺,以免损伤肠管,在多次穿刺针进腹显示腹腔内高压时,建议行开放性气腹。因腹腔镜有局部图像的放大功能，术中解剖精细，同时避免了肠管长期时间暴露在空气中，术后粘连少，再发肠梗阻的可能性减少，故笔者建议首选腹腔镜探查。术中见盆腹腔脏器被纤维膜样组织包裹似蚕茧样即可诊断为腹茧症。术后病检可进一步证实^[7]，通常为纤维结缔组织增生，伴非特异性炎性反应。细胞学检查及腹水培养亦可提示无恶性疾病及细菌感染。

在腹茧症患者，因纤维粘连带包裹卵巢及输卵管伞端，不利于排卵、拾卵^[8]。卵巢排卵不出，卵泡破裂受阻，闭锁卵泡在卵细胞退化后腔内积液不仅未减少，反而不断增加，日久积聚可形成囊性包块。输卵管粘连扭曲、活动度减弱，其功能障碍或管腔不通，不利于输送配子及受精卵，可导致不孕，且输卵管积水甚至积脓可引起输卵管粘膜结构破坏及功能丧失，影响受精及胚胎发育。故女性腹茧症患者常合并不孕症，本组除1例为继发不孕外，余13例均为原发不孕。

不孕症患者腹腔镜检同时建议行宫腔镜检了解宫腔情况，必要时处理宫腔息肉、纵隔等疾病。如术中腹腔镜下成功暴露盆腔脓肿及卵巢囊肿，可尽量行脓肿清除及囊肿剥除术。对于渴望自然受孕的患者，术中如宫腔情况良好、附件区粘连不严重，如能分离附件粘连恢复卵巢及输卵管解剖位置及功能，可行输卵管造口疏通术，以提高术后自然妊娠几率，已有报道无症状自然妊娠到足月的腹茧症病例^[9]。对于输卵管梗阻积水且粘连严重难以恢复其正常解剖结构的不孕症患者，建议行双侧输卵管结扎术，减少输卵管积水对妊娠的不良影响^[10]，术后行IVF-ET术助孕。如子宫双附件纤维包裹严重，难以暴露，强行分离粘连手术损伤大，易发生肠道及泌尿道损伤，由于胚胎质量和子宫内膜容受性是影响IVF-ET术结局的两个关键因素，故对于外生殖器、子宫及卵巢功能正常的这类腹茧症患者，最好适时终止手术，对输卵管积水严重患者，可选择行双侧输卵管介入栓塞治疗^[11]，术后行IVF-ET术助孕^[12]。

本组病例即按以上原则处理，术中5例行输卵管绝育术，2例行输卵管整形造口通液术，2例因输卵管积脓行患侧输卵管切除术，1例行盆腔包裹性积液清除，余4例因盆腹腔粘连严重放弃处理。分离粘连10例中3例同时行卵巢囊肿剥除术。临床诊治过程中除明确诊断、适时终止分离粘连外，正确指导患者术后受孕亦很重要。2例双侧输卵管疏通患者建议术后自然试孕1年失败后积极IVF-ET，余建议尽早行IVF-ET。2例疏通患者术后1年内均自然受孕，未疏通者术后6例接受9个周期的体外受精-胚胎移植，成功受孕5例，孕足月分娩4例，1例47岁患者行IVF-ET，孕3月自然流产，另1例38岁患者行IVF-ET，受精卵未着床，以上两位患者妊娠失败主要考虑与年龄偏大，卵巢储备功能降低，卵子质量差相关。

综上，腹茧症不孕患者常因不孕或附件区囊性包块就诊，临床表现不典型，术前诊断困难，术中尽量不损伤肠管，酌情行输卵管整形疏通术，建议行辅助生殖以提高受孕率。