早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)是发生于早产儿及低出生体质量儿中的一种视网膜血管增殖性疾病，是早产儿的主要致盲原因。随着围产医学及新生儿医学的发展和新生儿救治水平的提高，使早产儿存活率不断提高，早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)的发生率也随之上升，发生重度ROP的比率也随之增加^{[1, 2]}。在发达国家，发生重度ROP的患儿平均出生体质量在750～800 g,平均出生胎龄25～26周^[3]。 我国报道2001-2005年发生重度ROP的出生胎龄为26～34周，仅31.6%出生胎龄≤28周，68.42%出生胎龄为≤30周，出生体质量为760～2 500 g，6.3%出生体质量低于1 000 g^[4]。自2004年中华医学会制定并颁布了“早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南”(以下简称指南)^[5]，我国各地都重视了ROP的筛查和治疗，筛查工作逐渐普及，ROP的救治水平显著提高，需治疗的严重ROP的临床特征发生了哪些变化？本研究分析了2011年1月至2012年12月我院新生儿中心治疗的阈值期和高危阈值前ROP患儿的情况，以指导ROP和筛查，现报告如下。

2011年1月到2012年12月共筛查北京军区总医院NICU的早产儿和低体质量儿1 966例，发现ROP 378例，ROP发生率19.23%。阈值期和高危阈值前ROP患儿106例，发生率为5.39%。其中32例出生在北京或在北京军区总医院NICU住院治疗，74例患儿来自外地，男性68例(64.15%)，女性38例(35.85%)。双胞胎38例(35.85%)，三胞胎9例(8.49%)。根据ROP国际分类法(ICROP)，阈值期病变：Ⅰ区和Ⅱ区的3期病变伴附加病变，范围连续达5个钟点，或间断累积达8个钟点；高危阈值前病变：Ⅰ区任何病变伴附加病变或3期病变伴或不伴附加病变,或Ⅱ区的2、3期病变伴有附加病变^{[2, 6]}。

根据指南，排除有危及生命全身情况差的患儿或有其他先天性异常，以及由于眼内出血不能进行筛查者。对符合筛查标准的患儿，首先复方托品酰胺滴眼 液(5 mL含托品酰胺25 mg，盐酸去氧肾上腺素25 mg) 滴双眼，1次／10 min，共4次，同时压迫泪囊，待瞳孔充分散大后，将受检儿仰卧位置于专用检查床上，助手协 助固定头，0.4％盐酸奥布卡因(倍诺喜)眼液表面麻醉后，用婴儿专用开睑器开睑，采用RetCam Ⅱ (M assie Research Laboratories Inc. ,美国)数字视网膜照相机进行筛查，对使用呼吸机、全身情况差者由有经验的眼科医师使用双目间接眼底镜和屈光度28D的透镜在散瞳状态下行ROP筛查，必要时借助巩膜压迫器观察整个眼底尤其是周边视网膜发育情况，直至发育中的视网膜血管末端范围，详细记录病变情况及治疗方法。随访28～872 d。对符合高危阈值前病变的患儿，根据家长的意愿及时手术或密切随访，所有符合ROP阈值病变的患眼均在48 h内接受激光治疗。采用回顾性调查方法，收集观察对象的性别、出生体质量、出生胎龄、治疗时矫正胎龄(矫正胎龄=孕周+出生后周数)、病变部位、病变程度等情况，并详细记录。

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，病变程度为计数资料，采用χ²检验，治疗时矫正胎龄是计量资料,用 x±s描述，2组资料经正态性检验，符合正态分布，采用两独立样本t检验。

106例阈值期和高危阈值前ROP患儿出生胎龄24～33(28.70±1.89)周。47例ROP患儿(44.34%)出生胎龄≤28周，其中2例出生胎龄为24周，2例出生胎龄为25周，51例(84.91%)出生胎龄≤30周，仅16例(15.09%)出生胎龄>30周(图 1)。

图 1 阈值期和高危阈值前ROP患儿的出生胎龄分布

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阈值期和高危阈值前ROP患儿中有4例出生体质量不详，故统计102例患儿，出生体质量580～2 300 (1 190.00±282.33)g。其中88例(86.27%)患儿出生体质量低于1 500 g，21例(20.59%)出生体质量低于1 000 g，其中11例低于900 g，1例为580 g，仅3例患儿出生体质量超过2 000 g，最大的患儿出生体质量为2 300 g，出生胎龄为32周，最成熟的患儿出生胎龄为33周，出生体质量为1 750 g(图 2)。

图 2 阈值期和高危阈值前ROP患儿的出生体质量分布

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1期病变3例(2.83%)，2期23例(21.70%)，3期 78例(73.58%)，4期2例(1.89%)，没有5期病变的患儿。表 1为各年度的病变程度例数。比较2年1、2、3期例数，无统计学差异(χ²=0.224，P=0.894)，因2年4期的病例仅2例，病例数太少，故未对4期进行统计分析。见表 1，图 3。

A：1期病变，可见血管区与无血管区交界处分界线；B：2期病变，可见血管区与无血管区交界处嵴状增生；C：3期病变，可见血管区与无血管区交界处纤维增殖伴片状出血 图 3 不同病变程度患儿眼底观察

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36例(33.96%)为 Ⅰ 区病变，70例(66.04%)为 Ⅱ 区病变。 Ⅰ 区病变患儿的出 生胎龄为(28.94±1.57)周，出生体质量(1 224.31±196.04)g，与Ⅱ区病变患儿[(28.51±2.03)周，(1 168.54±321.32)g]无显著性差异(P>0.05)，而治疗时矫正胎龄Ⅰ区病变为(35.09±1.28)周，与Ⅱ区病变(38.43±6.32)周有显著性差异(P=0.000)。见表 2。

ROP是一种致盲性眼病，1998-2001年根据我国盲童学校的统计,ROP占儿童失明原因的2%～3%^[7]。近年来早产儿的出生率不断上升，国外早产儿发生率在4%～9%之间^[8]，流行病学资料显示:我国城市早产儿的发生率约为7.76%^[9],与发达国家报道的资料相近。由于围产医学与新生儿医学的进展,尤其是危重新生儿救治水平的提高,早产儿,尤其极低 出生体质量儿的存活率明显提高，出生体质量＜1 000 g，1 000～1 500 g的早产儿存活率达分别为34.6%和55.0%^[9]。而据报道美国出生体质量介于1 000～1 250 g 的婴儿其ROP发生率为47.00%；出生体质量介于750～999 g的婴儿其ROP发生率高达78.00%；出生体质量低于750 g的婴儿其ROP发生的比率高达90.00%^[10]，ROP的患病率与其存活率呈正相关，重度ROP的比例也随之上升^[11]，发达国家出生体质量低于 1 251 g 的早产儿中约有7%进展为阈值期^[12]。 在加拿大、美国和英国,严重ROP患儿的平均出生体质量为750 g,出生胎龄为25周^[3]。我国报道2001-2005年发生重度ROP 的出生胎龄为26～34周，平均29.8周，出生胎龄≤28周的为31.6%，≤30周的占68.42%，出生体质量为760～2 500 g，平均1 454 g，出生体质量＜1 000 g的为6.3%，＜1 500 g为61.26%^[4]。而本研究需治疗的严重患儿出生胎龄24～33周，平均 28.70周，≤28周 的为44.34%，≤30周的为84.91%，且 有2例出生胎龄24周，2例为25周。出生体质量 580～2 300 g，平均 1 190.00 g，出生体质量＜1 000 g的为20.59%，＜1 500 g为86.27%，仅3例患儿超过2 000 g。说明随着我国指南的颁布和早产儿救治水平的提高，极低出生体质量儿成活率增加，发生严重ROP患儿出生胎龄越来越小，出生体质量越来越轻，但还未达到发达国家水平。且本研究仍有3例出生体质量2 300 g 的患儿发生阈值期ROP，提示我国仍有较 大、较成熟早产儿进展为阈值期或高危阈值前ROP的情况。因此，目前指南适合于我国国情，同时临床工作中还需根据患儿全身情况适当放宽标准，以免漏诊，减少ROP的致盲率，无疑这将增加筛查婴儿的数目，也增加了眼科医师的工作量。

本研究2期(21.70%)、3期(73.58%)病变为主，4期病变仅为1.89%，没有5期病变的患儿，比较 2011年和2012年2年1、2、3期ROP患病情况并无统计学差异，因2年4期的病例仅2例，病例数太少，未对4期进行统计分析。陈宜^[4]报道的严重ROP5期占44.74%，分析原因：一方面陈宜报道的病例为2001年1月至2005年5月，是在指南颁布之前的数据，当时我国还未在大范围的开展ROP的筛查，5期ROP较多，随着指南的颁布，新生儿和眼科医师对ROP逐渐重视，ROP的筛查工作逐渐普及，ROP早期发现，及时给予治疗，避免其进展至5期病变，所以5期病变发生率明显降低；另一方面根据国外报道对高危阈值前ROP给予激光光凝治疗可将不良视力由19.5%降低至14.5%，结构不良发生由15.6%降低至9.1%^{[6, 13]}。本研究一部分患儿是高危阈值前，有1、2期的病例。最后，病例构成的差别，本研究基于北京军区总医院NICU，早期开展筛查，早期发现，早期就给予治疗，没有进展至5期患儿，而北京大学人民医院眼科中心^[4]是小儿眼病中心，许多未及时筛查，进展至5期的全国各地患儿都转至此治疗，5期患儿相对比例较高，造成病例构成的差别。本研究仅为一个中心的病例回顾性研究，还需多中心、大样本的流行病学调查，以进一步了解我国严重ROP的发生情况，以指导临床筛查。

相关研究发现Ⅰ区病变靠近后极部，多进展迅速，预后较差，出现不良后果的发生率Ⅰ区病变是Ⅱ区病变的3.3倍，有颞侧血管牵引者Ⅰ区病变是Ⅱ区病变的13.7倍^{[11, 14]}。本研究阈值期和高危阈值前ROP 43.10%为Ⅰ区病变，66.04%为Ⅱ区病变，对Ⅰ区病变早期治疗，有效控制病变的进展，提高了ROP的治愈率。比较Ⅰ区和Ⅱ区患儿的出生体质量和出生胎龄无显著性差异，而治疗时矫正胎龄Ⅰ区病变为35.09周，明显早于Ⅱ区病变(38.43±6.32)周。提示对需治疗的Ⅰ区病变出现较早，应高度重视，尽早筛查，缩短筛查间隔，及早治疗，减少ROP的致盲率。

随着我国指南的颁布，ROP的筛查工作逐渐普及，发生严重ROP患儿出生胎龄越来越小，出生体质量越来越轻，但仍有极个别的较大、较成熟早产儿进展为阈值期或高危阈值前ROP，不能放松对较大儿的ROP筛查。需治疗的Ⅰ区病变出现较早，应尽早开展筛查，缩短筛查间隔，早期发现，早期治疗。