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内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用
黄华萍, 李 羲, 刘 畅, 刘 峰 王 杰    
(570102 海口,海南医学院附属医院呼吸内科,呼吸病研究所)
关键词: 内科胸腔镜     胸腔积液     诊断     应用    

病因的诊断是胸腔积液治疗及预后的关键。而胸腔积液病因的常规诊断手段多种多样,多种方法的结合可以提高诊断的阳性率[1]。但临床上仍有20%患者经各种检查后原因未明[1]。内科胸腔镜检查主要用于不明原因的胸膜疾病的诊断[2]。本研究总结了我科经内科胸腔镜检查的18例胸腔积液患者的临床资料,分析镜下表现与病因之间的关系,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料

回顾性分析本科2013年6月至2014年10月住院的胸腔积液患者18例。男性14例,女性4例,年龄19~81(54±19)岁。病程4 d至12个月。右侧胸腔积液12例,左侧胸腔积液6例。

纳入标准:①X线胸片或胸CT、胸腔B超明确胸腔积液。②经常规检查,按Light标准考虑为渗出液。③术前血小板计数、凝血功能、传染病筛查、动脉血气分析、肝肾功能、心电图检查正常,无内科胸腔镜检查禁忌。④签署手术知情同意书。排除标准:① 不同意行胸腔镜检查者;②有严重心肺功能不全、凝血功能障碍、烈性传染病者。 1.2 仪器准备

采用德国产的STORZ硬质内科胸腔镜。配套器械设备包括: STORZ配套光源和电视系统、搓卡(Trocar) 、活检钳、活检剪刀。还有26F胸腔引流管、胸腔闭式引流瓶、心电监护仪、吸氧管、中心静脉穿刺置管包等。 1.3 操作方法 1.3.1 建立人工气胸

根据胸腔B超定位,采用中心静脉穿刺置管装置行胸腔闭式引流术,充分引流胸水后,手术前1 d下午于胸腔内注入500 mL经无菌纱块过滤的空气,轮椅送放射科行全胸正侧位片,确定人工气胸是否成功建立。 1.3.2 插镜点的选择

一般选择腋前线或腋后线第5、6、7肋间隙为插镜点。插镜点的选择主要依据人工气胸带及术前胸CT来确定,原则:选择在病变相对应的对侧或面对病变,这样有利于观察和活检。 1.3.3 麻醉

通常使用简单的复合术前用药,局部麻醉药、镇痛药和精神类药,必要时采用静脉复合麻醉。原则:安静和能合作性镇静。 1.3.4 体位的选择

一般选择侧卧位,部分患者选择仰卧位。 1.3.5 操作过程

操作在手术室进行,全程进行心电、呼吸、血压、心率、血氧饱和度及神志的监测。常规消毒,铺巾,穿手术衣,戴手套,以2%利多卡因针进行皮内注射,然后进行皮下和肋间肌注射,使之浸润直至壁层胸膜,待麻醉满意后,于插镜点处沿肋间隙切开一长1.2~1.5 cm的皮肤切口,用止血钳向前钝性分离皮下组织、肌肉层直至壁层胸膜,插入搓卡,进入胸膜腔,拔出钢芯,置入胸腔镜,按顺序观察壁层胸膜、脏层胸膜及横膈,如有粘连带,小心分离,然后于病灶处或可疑病灶处进行组织活检,一般取材5~8块。术毕退出胸腔镜,置入26F胸腔引流管,接水封瓶观察水柱波动良好,缝合插镜点处皮肤。 1.3.6 术后处理

术后当天心电监护6 h,胸腔持续闭式引流,静脉使用止血药1次。次日观察胸腔内有无气体逸出,复查胸片,人工气胸消失予以拔除引流管,缝合切口(建议手术时预留1针可以避免拔管后再次行缝合术)。术后口服双氯芬酸钠缓释片75 mg/d×3 d以镇痛。 1.4 病理学检查方法与结核的病理确诊标准 1.4.1 病理学检查方法

对钳取的胸膜组织进行HE染色病理学检查,根据病理学改变,结合免疫组化作出诊断。必要时进行EGFR基因突变检测。 1.4.2 结核的病理确诊标准

显微镜下表现为以下3种情况可确诊为结核:①病变组织水肿,多种细胞浸润,抗酸染色可见结核杆菌;②增生型病变表现为结核肉芽肿和(或)结核结节,大单核细胞吞唾并消化了结核杆菌后形成类上皮细胞,后者聚集成团,中央可出现朗罕巨细胞。朗罕巨细胞外围常有较多的淋巴细胞,即形成了典型的结核结节;③病变组织坏死,周围肉芽肿组织增生,纤维包裹呈干酪样坏死[3] 2 结果 2.1 病理结果

完成胸腔镜的18例胸腔积液患者中,17例明确诊断,1例未能明确诊断,确诊率为94.4%。包括:①恶性胸腔积液8例(44.4%),其中胸膜转移瘤7例(38.9%),包括肺腺癌5例(27.8%),肺鳞癌2 例(11.1%);恶性胸膜间皮瘤1 例(5.56%)。②结核性胸膜炎8例(44.4%),其中满足结核病理确诊标准的6例,2例为慢性肉芽肿性炎,经抗结核随访胸水吸收,无复发,诊断为结核性胸膜炎。③慢性化脓性炎2例(11.1%),1例经抗感染治疗随访胸水吸收,无复发,考虑为类肺炎性胸腔积液;1例经抗感染治疗无效,诊断未能明确。 2.2 胸腔积液临床指标、标记物与病变性质的关系 2.2.1 胸腔积液颜色与病变性质的关系

18例胸腔积液患者中,血性胸腔积液2例,其中肺腺癌1例,肺鳞癌1例。淡黄色直至深黄色胸腔积液14例,其中结核性胸膜炎8例,恶性胸腔积液4例,慢性化脓性炎1例,未确诊者1例。草绿色胸腔积液2例,均为结核性胸膜炎。由此可见,血性胸腔积液以恶性常见,黄色胸腔积液性质难以确定。 2.2.2 间皮细胞、腺苷脱氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)、 乳酸脱氢酶(LDH)与病变性质的关系

18例 胸腔积液患者中,间皮细胞≥5%的胸腔积液患者12例,其中结核性胸膜炎4例(33.3%),恶性胸腔积液6例(50.0%),慢性化脓性炎1例(8.3%),未确诊者1例(8.3%)。ADA>45 U/L的胸腔积液患者4例,全部为结核性胸膜炎。CEA胸水/血>1的胸腔积液患者9例,其中结核性胸膜炎3例(33.3%),恶性胸腔积液6例(66.7%)。LDH>500 U/L的胸腔积液患者4例,其中结核性胸膜炎3例(75%),恶性胸腔积液1例(25%)。

A:肺腺癌;B:肺鳞癌;C:恶性胸腔间皮囊;D:结核性胸膜炎;E:慢性化脓性炎 图 1 不同胸腔积液患者的胸腔镜下表现
2.3 内科胸腔镜下的表现与病变性质的关系

18例胸腔积液患者的胸腔镜下表现如下。5例肺腺癌镜下表现为(图 1A):①胸膜充血肿胀、增生、触之易出血;②胸膜腔少量膜性粘连;③胸膜局部可见多发结节状突起,或肿块,活检易出血;④胸膜局部可见粟粒状大小不等,多发,白色结节,坚硬,部分融合成片,活检易出血;⑤局部白色苔藓样病变。2例肺鳞癌,镜下表现为(图 1B):①胸膜充血肿胀;②胸膜腔少量膜性粘连;③肋胸膜可见多发白色结节,部分融合连成一串,活检组织松脆,出血不多。1例恶性胸膜间皮瘤,镜下表现为(图 1C):①胸膜充血肿胀;②壁层胸膜、膈胸膜可见多发结节呈葡萄串珠状,大小不等,部分融合,活检时易出血;③脏层胸膜可见多发结节状突起。8例结核性胸膜炎,镜下表现为(图 1D):①胸膜腔内有较多的纤维条索状粘连带,部分为陈旧性粘连,色暗,内见小血管,部分为新鲜的白色粘连,薄而透明;②胸膜均匀充血肿胀,表面光滑;③壁层及脏层胸膜被覆一层白色纤维素膜,胸腔结构难以辨认;④胸膜表面均匀分布灰白色或淡黄色小结节或粟粒状结节;⑤壁层胸膜可见呈乳白色瘤状或类白色或淡红色粟粒状,肉芽肿样结节、黄色小结节,部分为孤立性,部分呈密集性分布;⑥胸膜增厚,纤维粘连明显,形成多个包裹。2例慢性化脓性炎,镜下表现为(图 1E):壁层及脏层胸膜充血明显,稍肿胀,表面光滑,未见结节。

笔者观察到,胸腔镜下良、恶性胸腔积液表现有明显差异,良性胸腔积液常表现为胸膜均匀充血肿胀,表面光滑,胸膜腔有较多的纤维条索状粘连带,可形成多个包裹,甚至胸膜表面被覆以一层白色纤维素膜,导致胸腔结构难以辨认,胸膜表面可均匀分布灰白色或淡黄色小结节或粟粒状结节,活检不易出血。恶性积液常表现为胸膜不均匀增厚或肿胀,表面粗糙,局部可有白色苔藓样病变,胸膜腔少量粘连,胸膜表面可见大小不等,多发结节,互相融合,连成串,部分呈葡萄串珠状,活检时易出血。 2.4 内科胸腔镜检查的安全性

内科胸腔镜手术的并发症,包括:①伤口疼痛4例,经对症处理症状消失;②频发房性早搏1例,无血流动力学改变,未予以药物处理,手术结束后30 min 消失;③血压升高2例,既往均有高血压病史,术中使用硝酸甘油针微量泵泵入,将血压控制在140/90 mmHg 以下;④皮下气肿2例,术后未予以特殊处理2~3 d后自行吸收;⑤大出血1例,后经外科VATS电凝切除壁层胸膜肿块及电凝止血。无死亡病例。 3 讨论

胸腔积液病因的常规诊断手段多种多样,但临床价值有限,往往需要内科胸腔镜检查才能明确其病因[4]

本研究结果显示,内科胸腔镜检查确诊率达94.4%,与文献[5, 6]报道胸腔镜诊断的阳性率 84% ~97%相似。从病因结果来分析,肿瘤和结核是胸腔积液的主要病因,分别占胸腔积液患者的44.4%和44.4%。恶性胸腔积液以肺癌胸膜转移为多见,占恶性胸腔积液的87.5%,尤以肺腺癌转移最为多见,占恶性胸腔积液的62.5%。血性胸腔积液以恶性常见。胸水间皮细胞≥5%中结核性胸膜炎占33.3%,与文献[7]报道结核性胸水中间皮细胞常低于5%存在差异。胸水ADA>45 U/L全部为结核性胸膜炎,显示该指标诊断结核性胸膜炎的特异性较高。胸水CEA胸水/血>1的恶性胸腔积液占66.7%,该指标常提示恶性胸水。胸水LDH>500 U/L的恶性胸腔积液占20%,结核性胸膜炎占60%,显示该指标诊断恶性肿瘤特异性不高。从内科胸腔镜的镜下表现来看,不同的胸膜疾病具有各自特征性的表现。手术并发症少,无死亡病例,安全性高,与徐智等[8]报道内科胸腔镜的并发症发生率较低结果一致。综合上述研究结果,内科胸腔镜检查诊断阳性率高,很大程度上解决了胸腔积液病因的诊断问题。该项技术简单易学,创伤性小,并发症少,与外科胸腔镜相比检查费用低,住院时间短。另外,经胸腔镜活检可以取到更多、更大的标本,进行EGFR检测,为实施靶向治疗成为可能,本组1例患者病程长达12个月,辗转多家医院反复行胸水的常规检查诊断未能明确,最后经胸腔镜检查明确诊断肺腺癌,EGFR检测有突变,给予吉非替尼靶向治疗,胸水消失。再则,内科胸腔镜设备较为便宜,适合基层医院普及。因此,内科胸腔镜技术应被列为胸腔积液病因的常规诊断手段,首先通过内科胸腔镜对胸膜病变进行直观的观察,得出初步诊断,然后直视下对病变部位进行活检,得到组织病理诊断,胸水ADA、CEA等临床指标可协助临床进行综合判断。

通过内科胸腔镜检查术的操作及对患者围手术期的管理,笔者有以下几点体会:①镜下见粘连组织较厚、色暗,内见小血管,则不宜分离,以防大出血;②如胸膜很薄,应在肋胸膜处进行活检,可以减少血管出血的危险;③活检动作一定要轻柔,禁止硬拉,减少撕裂出血;④壁层胸膜上见多发结节影及肿块影时,选择结节影进行活检,并尽可能多部位活检,避免在1处反复活检,可减少大出血的风险;⑤如需在膈肌处活检时,可让患者屏住呼吸,以防膈肌移动损伤膈肌;⑥活检后如发现渗血较多,应停留观察足够长的时间,必要时局部电凝止血,术后再处理将导致外科VATS探查止血在所难免,原因是大出血,局麻下再次行内科胸腔镜检查风险明显增加,且镜下胸膜出血点很难被发现。本组出现1例大出血患者就是一深刻教训。

参考文献
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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201411071
中国人民解放军总政治部、国家科技部及国家新闻出版署批准,
由第三军医大学主管、主办

文章信息

黄华萍,李 羲,刘 畅,刘 峰,王 杰.
内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用
第三军医大学学报, 2015, 37(10): 1049-1052.
J Third Mil Med Univ, 2015, 37(10): 1049-1052.
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201411071

文章历史

收稿:2014-11- 08
修回:2014-12-15

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