肺叶切除术后乳糜胸是少见而严重的并发症^{[1, 2]}。乳糜流量少者，可采用保守治疗，流量大者需手术治疗。再手术病例多选择原手术切口，给患者在愈合中带来了较大的新的创伤。本例为右上肺结核性肉芽肿，行右上肺切除术后并发乳糜胸。为减少再次 手术创伤，本科采用胸腔镜经原闭式引流口实施了胸导管结扎术和胸膜固定术，治疗效果满意，现报告如下。 1 临床资料

患者，女性，29岁，2014年6月8日因确诊“右上肺巨大结核性肉芽肿”在全麻胸腔镜下行右上肺叶切除术，术中发现右上肺尖段有一约6cm×5cm大小病变，肿块侵及上纵隔，并与气管前方肿大的淋巴结相融合，包绕上腔静脉右后外侧壁。取右胸前外侧切口中转开胸，游离上腔静脉近端和左右无名静脉，阻断后仔细剥离肿块与腔静脉外膜，完整切除右上肺及纵隔淋巴结。术后当天引流出淡红色胸液380 mL，次日开始进食后引流量增加至820 mL，呈乳白色，胸水苏丹Ⅲ染色阳性，考虑术后乳糜胸，予禁食并行完全胃肠外营养，胸水变清并减少至400 mL/d，但术后第5天起胸腔引流量又逐渐增加至800~1 000 mL，术后第7天行胸腔镜手术治疗。

全麻双腔气管插管后，经鼻胃管注入全脂牛奶250 mL，患者取左侧70°卧位，经腋中线原第7肋间引流管口置入胸腔镜探查(图 1A)，吸出胸腔内乳白色积液约300 mL，探查上纵隔未见明显乳糜漏出。电凝钩于膈顶平面切开主动脉和奇静脉之间胸膜，游离并确认胸导管，用Hem-o-lok夹(Teleflex Medical)夹闭(图 1B)，用纱布块摩擦胸腔顶部胸膜，全部操作经胸 腔镜同一切口进行。经引流口再次置入胸管1根，手术历时约35 min。术后第1天胸腔积液即减少为120 mL，开始进食低脂流质，术后第3天减少至25 mL，拔除引流管后出院。

A：经腋中线原第7肋间引流管口置入胸腔镜探查；B：Hem-o-lok夹夹闭后 图 1 胸腔镜经闭式引流管口行胸导管结扎治疗肺术后乳糜胸术中操作观

图选项

肺叶切除术后乳糜胸是少见而严重的并发症。最近20年，随着肺叶切除增加和纵隔淋巴结清扫，乳糜 胸发生率从0.26%逐渐增加至1.9%左右^{[1, 2]}，一般认为食管切除术后乳糜胸的胸导管损伤主要是主干，乳糜流量大，多需要手术治疗，而肺叶切除术后乳糜胸主要损伤胸导管的分支，以保守治疗为主^[3]。多数作者主张保守治疗的时间不宜超出7 d，在禁食和胃肠外营养的状态下，每天引流量如大于500 mL即有手术指征。手术方式主要有胸导管结扎，瘘口的修补、胸膜切除术、化学性或机械性胸膜固定术等^[4]。手术多经原开胸切口或原胸腔镜切口完成，这均需要拆开原切口，不仅给患者带来再度切口的创伤，同时增加了伤口愈合的难度。多数可在胸腔镜下完成，由于主动脉和食管的阻挡，胸导管结扎术一般经右胸完成，近来也有少数经左胸胸腔镜胸导管结扎术的报道^[5]。

本例患者为良性病变，虽未行系统性的淋巴结清扫，但是由于病变侵犯纵隔并与气管前巨大炎性淋巴结融合，术中切除纵隔巨大淋巴结和游离上腔静脉及无名静脉时，可能损伤胸导管的分支导致术后并发乳糜胸。确诊乳糜胸后，经保守治疗7 d胸腔引流每日仍大于800 mL，经胸腔闭式引流管口完成胸导管结扎和胸膜固定术。术后引流液显著减少，第3天即拔除胸管顺利恢复出院。本例体会：根据胸导管结扎操作平面低，且手术不复杂的特点，选择经闭式引流口胸腔镜胸导管结扎，手术当即见效且术后效果确切，是术后 乳糜胸可行的治疗方法。胸腔引流口位于腋中线第7肋 间，位于膈肌平面上方，距离后纵隔较近，患者取侧卧位前倾后胸腔镜容易显露手术区域，方便胸腔镜抓钳和电钩完成胸导管分离和夹闭等精细操作，并且通过引流口在腔镜的引导下，也容易完成上纵隔的显露和胸顶部胸膜摩擦。手术时间短，效果显著，不仅不增加更多的创伤，且显露好，对胸内达到全方位的观察，操作方便，表明经引流口胸导管结扎和胸膜固定术是可行、有效的。

经原胸腔引流口行胸腔镜胸导管结扎和机械性胸膜固定术，减少了保守治疗的住院时间及禁食后营养支持的经济负担，避免拆开已经愈合的胸壁切口或重新切口，从而进一步降低再手术的创伤，使得胸部术后乳糜胸早期实施胸导管结扎术更容易被接受。