肝切除术(partial hepatectomy，PH)目前已成为广泛用于治疗各种肝脏良、恶性病变的首要方法。随着围术期治疗效果的不断提高，麻醉技术的发展，对肝脏解剖的深入研究，肝胆外科手术技术得到巨大进步，各种断肝技术和手术器械都已经在临床中应用^[1]，肝切除术已变得相对安全。其中射频凝血器为无血切肝提供可能^[2]，超声吸引刀(cut-ultrasound aspiration,CUSA)因其解剖极其精细，其切肝方式已成为标准的首选肝切除术方法^{[3, 4]}。但两种技术方法各有优缺点，目前应用于临床中的断肝技术仍需根据手术医师的经验、患者条件、设备条件和对术中精细解剖的要求来进行选择^{[5, 6]}。本研究回顾性分析本院采用CUSA联合双极电凝与射频凝血器行肝切除术的临床资料，为临床上两种方法的选择提供依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料

我院2012年1月至2013年12月行肝切除术108例，根据断肝方式不同，分为射频凝血器组(RFA组)55例和 超声吸引刀联合双极电凝组(CUSA组)53例。两组患者性别比例、年龄、肝功能Child-pugh评级、合并肝硬化、术前肝功能总胆红素(TBil)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

术后病理检查结果：RFA组原发性肝癌28例，肝血管瘤10例，肝内胆管结石15例，结节性增生2例；CUSA组原发性肝癌28例，肝门胆管癌2例，肝血管瘤9例，肝内胆管结石例11例，结节性增生3例。

手术方式：RFA组中11例右半肝，8例左半肝，36例联合肝段切除；CUSA组中6例右半肝，10例左半肝，37例联合肝段切除。 1.2 方法 1.2.1 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、输血率、术后2周并发症(胆漏、出血、腹腔感染)发生率和术后住院时间。 1.2.2 主要仪器设备

RFA组采用四川绵阳立德电子技术有限公司研制的多极射频消融仪(LDRF120S)。CUSA组采用美国Valleylab公司生产的CUSA Excel TM-8System超声外科吸引器,双极电凝切割器采用彭氏多功能手术解剖器。 1.2.3 手术方式

手术均在全身麻醉下完成，术中充分解剖肝脏周围韧带，常规于肝十二指肠韧带预置阻断带备用。常规术中B超定位相关重要血管及胆管，确定需要切除肝组织的边际线，拟定切除线、 切除路径，高频电刀标记预切线。根据肿瘤性质、部位、病变范围及肝硬化程度等情况决定是否降低肝门板，解剖需切除肝段或肝叶之Glisson蒂离，断并缝闭残端。

RFA组：沿着肝标记预切线起始部将4X电极插入肝脏实质，设定功率为70 W，行射频消融，机器发出提示音，拔出4X电极，按此方式在肝预切线处处理整个断肝切缘，在肝预切线方向形成宽为1.5～2 cm的消融凝固带，离断界面健侧保留<0.5 cm的消融凝固带，沿消融带离断界面用手术刀、血管钳、吸引器等对肝实质进行锐性加钝性切开离断，对>0.2 cm的胆管及血管行结扎或者缝扎处理。

CUSA组：连接设备，使用23 kHz手柄，运用CUSA联合双极电凝由浅入深沿标记预切线用超声刀边振荡切割，冲洗并吸除乳化的肝细胞碎片，离断肝组织过程中断面<0.2 cm的胆管及血管予以双极电凝止血，>0.2 cm的则细线结扎或者缝扎。 1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ²检验。 2 结果 2.1 两组患者术中情况比较

RFA组肝切除术平均手术时间比CUSA组明显缩短(P<0.05)；RFA组肝切除术肝门阻断5例，较CUSA组肝门阻断21例明显减少(P<0.05)；RFA组与CUSA组术中出血量、术中输血比例比较，差异有统计学意义(P<0.05，表 2)。

RFA组术后有1例出血，2例胆漏，2例腹腔感染，CUSA组有2例出血，2例胆漏，4例腹腔感染，RFA组与CUSA组在术后出血发生率、胆漏发生率、腹腔感染发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05);两组术后常规检测第1、3、7天肝功能TBil、ALT、AST，峰值出现在第1～3天，取其峰值比较RFA组与CUSA组在术后肝功能方面无统计学意义(P>0.05); RFA组与CUSA组在术后住院时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，表 2)。 3 讨论

肝切除术目前在肝良恶性病变中得到广泛应用，快速离断肝实质减少手术时间^[7]，减少出血^{[3, 8, 9, 10]}和术中术后输血^{[11, 12]}及术后并发症，提高治愈率和生存期是肝切除术面临的主要问题，也是目前肝胆外科不断涌现的新技术和新辅助断肝器械的主要动力。

射频凝血器经过国内外的临床应用及其研制开发的新型手术辅助器械，能够有效地控制出血、减少手术时间，缩短术后住院时间，在肝切除手术治疗中有较大的应用价值^[13]。该技术是将射频微波转换成热能，使细胞内外的水分脱离组织，最终导致组织凝固性坏死。各临床研究证明凝血器在肝切除应用中能缩短手术时间^[14]，是一种安全、有效、快速、出血少的方法^{[15, 16, 17]}。

CUSA在肝切除术方面的应用已发展30余年，技术相对成熟。CUSA是通过超声振荡、冲洗乳化与吸引三种功能将要切除的肝细胞粉碎，选择性地保留肝实质内的血管、胆管等结构，再经冲洗液与切除细胞碎屑混合乳化，经超声探头上的吸引装置吸除。CUSA联合双极电凝断肝可以非常仔细地解剖出细小的血管，术野洁净、解剖清晰，可提供精确的离断平面，确保精准切肝，它对于断面两侧的肝脏损伤均较少，且有利于保留重要的血管和胆管，为外科医生提供更方便、更精细、更安全的手术平台^{[18, 19, 20]}。

本研究对比射频凝血器与CUSA联合双极电凝切肝病例，在年龄、性别构成比、术前肝功能分级、肝硬化方面等一般资料进行统计学分析差异无统计学意义(P<0.05)。在术中凝血器切肝组肝门阻断率，术中出血量，术中输血比例均少于CUSA联合双极电凝切肝组，差异有统计学意义。凝血器辅助切肝具有手术时间短、出血少，减少了输血率，甚至无需阻断肝门血流利于术后肝功能恢复等优点，说明凝血器切肝是安全可靠的。我们的经验是合并肝硬化、联合肝段及半肝切除，凝血器辅助切肝在缩短手术时间，减少出血及输血率，减少肝门阻断率方面具有较明显优势，射频凝血器形成的射频消融带宽为1.5～2 cm，能够减少局部肿瘤的复发，对R₀切除意义重大；但射频消融带造成的肝组织损伤大，对复杂且需要保留重要胆管、血管等细小分支管道，在术中B超引导下操作，也不易做到精细、准确的解剖和保护。CUSA联合双极电凝切肝较凝血器辅助切肝手术耗时长，出血量稍多，但都在 可控制范围内。该技术具有术野清晰，解剖精细等特点，对于复杂部位，涉及重要管道肝门胆管癌的根治手术、及活体肝移植和劈离式肝移植等手术，具有十分重要的意义，故其在精准肝切除中具有重要应用价值^{[21, 22, 23]}。

21世纪肝脏外科的肝切除技术应用术中B超引导^{[24, 25]}，控制性低中心静脉压技术^[26]，根据患者条件，选择合适的辅助断肝器械并掌握正确的操作方法，术中在快速断离肝脏实质的同时，精细解剖和精确保护肝断面的脉管结构，减少失血量，输血率及术后并发症，才能提高手术安全性、彻底性和合理性。