Cushing病(Cushing disease,CD)是因垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤或ACTH细胞增生导致的高皮质醇血症。其年发病率为0.7~2.4例/百万人^[1]，占Cushing综合征的70%^[2],发病高峰年龄为30~40岁，儿童少见，儿童及青春期ACTH腺瘤仅占Cushing综合征的13.9%~14.9%^[3]。经鼻蝶垂体腺瘤切除术是治疗Cushing病的主要方法，术后复发率为6%~25%^[3]。现报告我院诊治的1例复发Cushing病，并对其病例进行分析总结。 1 临床资料

患儿女性，13岁。因“体质量增加、脸型变圆，痤疮、多毛3年余，再发加重5个月”于2014年7月入院。患者2012年2月因体质量增加1年余入我院治疗。患儿当时体质量增加13 kg,以面部及躯干肥胖为主。多血质外貌，血压121/78 mmHg，BMI 23 kg/m²。内分泌检查：性激素未见异常，血浆ACTH 8am：9.16 ng/L，4pm：6.17 ng/L，12pm：11.77 ng/L(参考范围5.08~32.86 ng/L)；12pm ACTH升高，节律紊乱。血浆皮质醇(cortisol，COR) 8 am：432.8 μg/L，4pm： 267.1 μg/L，12pm：250.7 μg/L(参考范围35~200 μg/L) ；基础值升高，节律紊乱；小、高剂量地塞米松试验COR均未受抑制。垂体MRI：垂体内见约8 mm×8 mm×9 mm延迟强化信号(图 1A)。肾上腺MRI：双侧肾上腺稍增粗。考虑ACTH微腺瘤，于2012年3月行鼻内经蝶窦入路垂体腺瘤切除术，术后MRI示肿瘤切除(图 1B)，病理报告结果：ACTH腺瘤。术后3个 月随访BMI 21.8 kg/m²,ACTH 8am:6.15 ng/L，4pm：5.30 ng/L,12pm：1.28 ng/L；COR 8am:210.2 μg/L，4pm：13.9 μg/L，12pm：75.2 μg/L；ACTH及COR水平较术前均有大幅缓解，节律恢复。患者定期随访MRI未见复发，向心性肥胖逐渐缓解。5个月前患者再次出现向心性肥胖及皮肤紫纹，血浆ACTH 8am：15.73 ng/L，4pm：10.66 ng/L，12pm：5.57 ng/L；COR 8am:355.3 μg/L，4pm：248.3 μg/L，12pm：168.23 μg/L。垂体MRI未见复发。2014年2月行右肾上腺切除术，病理检查结果显示右肾上腺皮质增生(图 2A)，术后症状不缓解。2014年7月入院时血压138/107 mmHg，BMI 24.3 kg/m²，血钾2.72 mmol/L，促黄体生成素1.05 IU/L,卵泡刺激素0.65 IU/L，ACTH 8am：21.14 ng/L，4pm：10.89 ng/L，12pm：15.48 ng/L；COR 8am：632.79 μg/L，4pm：636.73 μg/L，12pm：601.73 μg/L(参考范围10~500 μg/L)。胸片示心外形中度增大，B超示右肾结石、多囊卵巢。垂体MRI：垂体左下方5.7 mm×8 mm×9.6 mm等T₁等T₂不强化信号(图 1C)。考虑ACTH腺瘤复发，于2014年7月再次行鼻内经蝶窦入路垂体腺瘤切除术，术后MRI示病灶已切除(图 1D)，术后第2天ACTH 8am:30.13 ng/L，4pm：20.98 ng/L，12pm：11.38 ng/L，节律恢复；COR 8am：316.64 μg/L，4pm：243.84 μg/L，12pm：138.60 μg/L，基础值及节律恢复。病理报告结果：垂体腺瘤(图 2B),免疫组化ACTH(+)。术后2周患儿顺利出院。

A:第1次经鼻术前T1WI动态增强见垂体内延迟强化信号；B：第1次经鼻术后T1WI增强示占位切除，垂体柄居中；C:第2次经鼻术前T1WI增强垂体左下方不强化信号；D：第2次经鼻术后T1WI增强，占位切除 图 1 Cushing病患儿MRI表现

图选项

A：右肾上腺皮质增生；B：垂体腺瘤 图 2 Cushing病患儿右肾上腺和垂体组织病理学观察(HE ×100)

图选项

典型Cushing病的临床表现有体质量增加、向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹、多毛等，常合并有高血压、糖尿病、低血钾、高尿钙和肾结石。高皮质醇血症不仅抑制性腺发育，还可抑制下丘脑-腺垂体的促性腺激素分泌，造成女性青春期延迟、闭经、不孕。本病例具有典型的向心性肥胖及皮肤紫纹，病程中出现高血压、心脏扩大、低血钾、右肾结石、多囊卵巢也符合Cushing病的临床特点。

Cushing病术前检查复杂。血浆ACTH易受采血时应激、温度等条件影响，ACTH值可升高或正常；血COR升高，节律消失，地塞米松抑制试验小剂量不被抑制，高剂量时抑制或不被抑制^[4]。垂体ACTH腺瘤绝大多数为微腺瘤,大腺瘤只占10%~20%^[4]，故MRI检查优于CT，但垂体MRI阳性率仅36%~78%^[5]。对于影像学阴性ACTH腺瘤的诊断，双侧岩下窦静脉采血(bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS)测定ACTH有很大的价值，中枢血ACTH与外周血ACTH比值≥2，则Cushing病可能性大；比值＜2，则提示非垂体来源ACTH综合征可能性大^{[4, 5]}。

经蝶窦垂体腺瘤切除术是治疗Cushing病的一线方法^[6]，复发是指术后皮质醇曾降至正常，半年后皮质醇再次增多，复发率同腺瘤大小及肿瘤侵犯垂体周围结构等相关。由于担心切除过多瘤周垂体组织导致术后垂体功能低下，切除范围较少容易导致儿童术后复发。肾上腺切除作为二线治疗方法主要适应证是有临床症状复发，影像学检查无明显肿瘤^[3]；皮质醇较高，有高血压、糖尿病，需快速降低皮质醇及年轻女性希望保留生育能力者，一般先行一侧肾上腺全切，视皮质醇改善状况决定是否行对侧次全切术。该患者症状复发后影像学未见明确肿瘤复发，ACTH检查无明显异常，故行右侧肾上腺切除术。

儿童复发Cushing病极少见，诊治比较棘手。通过本病例诊治我们体会：经鼻蝶手术是治疗儿童Cushing病安全、有效的方法。术后随访过程中皮质醇升高者应首先考虑Cushing病复发，MRI早期可为阴性，有条件的单位可行BIPSS协助诊断，二次手术应首先考虑经鼻蝶手术，对于肾上腺切除应慎行。本例患儿切除单侧肾上腺无效，故有学者认为肾上腺切除只是辅助治疗方法。