一过性意识丧失(transient loss of consciousness，TLOC)是指意识自发性、一过性丧失，具有自限性，并且意识能迅速、完全恢复，不遗留神经系统功能障碍^[1]。欧洲心脏病协会将引起TLOC的疾病分为两大类，即晕厥型疾病与非晕厥型疾病，晕厥型疾病包括自主神经介导的反射性晕厥(血管迷走性晕厥、境遇性晕厥、 颈动脉窦过敏综合症等)、直立性低血压(orthostatic hypotension,OH)及心源性晕厥(cardiac syncope，CS)；非晕厥型疾病主要包括无大脑低灌注的疾病如癫痫及一些代谢紊乱(如低血糖)、心因性假性晕厥等^[2]。直立不耐受(orthostatic intolerance，OI)是引起儿童晕厥最常见的原因，主要包括血管迷走性晕厥 (vasovagal syncope，VVS)、体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome，POTS)、OH、直立性高血压(orthostatic hypertension，OHT)等^{[3, 4]}。目前有关儿童TLOC的基础疾病构成及各类病因临床特征的相关报道较少，儿童TLOC病因诊断较困难，易造成误诊。本文通过对106例TLOC患儿的病因及临床特征进行分析总结，以便提高儿科医师对TLOC的认识，为明确TLOC病因，减少误诊提供帮助。 1 对象与方法 1.1 研究对象

收集2013年1月至2014年3月在重庆医科大学附属儿童医院门诊就诊或住院的TLOC患儿106例，其中男性46例，女性60例，男 ∶女为1 ∶1.3，年龄2.0~17.0(10.4±3.6)岁。纳入标准：自发性、一过性意识丧失，并且意识能迅速完全恢复。排除标准：①意识恢复后伴有神经系统功能障碍；②明确诊断为除癫痫以外神经系统疾病；③有头颅外伤史。本研究通过本院医学伦理委员会审批，并获得患儿家属的知情同意。 1.2 研究方法 1.2.1 诊断流程

晕厥诊断流程参照我国2009年儿童晕厥诊断指南^[5]。对通过详细病史询问、体格检查、卧立位血压及心电图检查不能明确诊断的患儿，进行血生化检查、超声心动图、动态心电图、脑电图、头颅CT或MRI检查；若仍不能明确诊断者，则进行直立倾斜试验(head-up tilt test，HUT)。对经过上述检查仍然不能明确诊断者，应重新根据病史、体格检查及辅助检查对患儿进行再评价，必要时进行精神病学评估。 1.2.2 诊断标准

VVS、POTS、OH的诊断标准参照我国2009年儿童晕厥诊断指南^[5]。

OHT的诊断标准：患儿在安静环境中平卧10 min时测得的血压为基础血压，即刻站立3 min时测量的血压为直立后血压。当站立后收缩压较基础血压升高≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),和/或舒张压升高≥10 mmHg为OHT^[3]。

CS的诊断标准 ：心律失常：①房室传导阻滞如 Ⅲ度房室传导阻滞及Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞；②病态窦房结综合征；③在晕厥发作时检测到阵发性室性或室上性心动过速；④QT延长综合征伴尖端扭转型室性心动过速；⑤心脏置入装置异常；⑥Brugada综合征 。结构疾病：①存在明显的流出道梗阻性心脏病如肥厚型心肌病、主动脉狭窄、法洛四联症；②原发性肺动脉高压；③心房黏液瘤；④急性心包填塞；⑤其他如冠状动脉畸形、急性主动脉夹层、肺栓塞等^{[2, 6]}。 1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件包统计，计量资料用x±s表示，计数资料用例(%)表示。 2 结果 2.1 TLOC的病因

本研究将OI、CS、境遇性晕厥及不明原因晕厥归为晕厥型，将神经系统疾病、代谢性疾病、心因性疾病归为非晕厥型,晕厥型TLOC ∶非晕厥型TLOC=5.2 ∶1(表 1)。

晕厥型TLOC中:直立不耐受患儿，年龄6.4~16.6岁,以VVS(23/42，54.8%)及POTS(17/42，40.5%)常见；心源性晕厥患儿，年龄2.3~13.8岁，包括Ⅲ度房室传导阻滞4例，原发性肺动脉高压2例，扩张型心肌病伴室性心动过速、QT延长综合征伴尖端扭转型室性心动过速、阵发性室性心动过速、心室停搏、心室颤动、房性心动过速、心房颤动、心包填塞、主动脉瓣及瓣上狭窄、右室双出口伴肺动脉瓣狭窄各1例，其中心室停搏、心室颤动及2例Ⅲ度房室传导阻滞有重 症心肌炎病史；不明原因晕厥患儿，年龄3.6~16.3岁，所有患儿完成了心电图、心脏彩超、脑电图及头颅影像学等相关检查，结果均无异常，7例完成了HUT，结果均为阴性；1例境遇性晕厥为排尿性晕厥。

非晕厥型TLOC中：神经源性疾病5例均为癫痫，年龄1.3~10.3岁；心因性疾病患儿年龄6.5~14.4岁； 代谢性疾病均为低血糖，年龄分别为2岁1个月及1岁3个月。 2.2 TLOC的临床特征

直立不耐受的诱因主要包括持久站立(33.3%,14例),体位改变(31.0%,13例),运动(14.3%，6例),环境闷热(7.1%,3例)，个别为感冒、打针、梳头(各占2.4%,各1例)。直立不耐受的先兆主要包括头晕、黑朦/眼前发黑、面色苍白、冷汗、心悸，以头晕 最常见(71.4%，30/42)。发作时处于站立位或坐位，无卧位发作。14.3%(6/42)的患儿一级亲属有晕厥史。

心源性晕厥起病急剧，住院期间死亡3例。诱因包 括运动中(5例)、排便时(2例)、哭吵时(2例)。因哭吵诱发晕厥的2例患儿年龄分别为2岁4个月及2岁11个月，1例为主动脉瓣及瓣上狭窄，1例为右室双出口伴肺动脉瓣狭窄。75.0(12/16)发作时体位不定。

不明原因晕厥患儿中，绝大多数存在诱因及先兆，且具体的诱因及先兆与直立不耐受相似。3例在运动中出现晕厥，并伴抽搐。

心因性疾病患儿，80%近期有精神、心理方面的诱因(如家庭变故、要求不能满足、受批评、学习压力大等)，70%(7/10)发作时体位不定。3例HUT阳性。

5例癫痫患儿中2例头颅影像学异常，所有患儿脑电图均为痫性放电。2例低血糖患儿，近期有明显呕吐、进食少，晕厥发作时血糖均小于3.3 mmol/L,发作时面色苍白、大汗淋漓，予以输入葡萄糖液后意识恢复。

引起TLOC的各类疾病的临床特征有所不同，具体见表 2。

引起儿童TLOC的病因多样，临床诊断较困难。约有15%的儿童及青少年在18岁前发生过至少1次晕厥，占所有儿科急诊的1%^[7]。本研究显示晕厥型疾病是儿童TLOC的主要原因,其中又以OI最常见，与文献^[8]报道一致，但OI所占比例较文献报道低 (39.6% vs 70.5%)，这可能由于本研究不明原因晕厥患儿中仅7例完成了HUT，而这部分患儿绝大多数存在的诱因及先兆与OI相似，部分存在晕厥家族史，这些患儿中部分可能为OI。因此，需加强与患儿及家属沟通，对不明原因晕厥的患儿，及早完善HUT，明确诊断。

儿童晕厥多是自主神经介导的功能性晕厥，多见于年长儿，女性多于男性，这与文献^[9]报道相符。本研究OI患儿中，以VVS所占比例最高，也与国内外报道一致^{[8, 10]}。绝大多数(92.9%)OI患儿存在诱因，其中以持久站立及体位改变最多见。正常情况下，持久站立及体位改变时可导致血容量重新分布，由于身体低垂部分的静脉充盈扩张及重力作用，部分血液转移到腹部及下肢，静脉回心血流减少，心输出量和心脏每博输出量随之减少，神经体液系统迅速进行调节以维持血压和脑灌注。由于OI患儿这种调节机制的缺陷，不能达到中心血容量、血压、心率的新平衡，从而发生一系列不适的症状，甚至晕厥^{[11, 12]}。绝大多数(92.9%)OI患儿存在先兆，以头晕为主，发作时处于站立位(73.8%)或坐位，无卧位发作。反射性晕厥引起的TLOC时间短，多为数十秒^[2]，本研究59.5%OI的患儿意识丧失＜1 min。本研究无1例OI出现抽搐及大小便失禁，所有患儿平卧后可自行缓解，意识恢复后无神经系统后遗症。OI存在一定的遗传倾向，尤其是一级亲属有晕厥史者，后代晕厥发生机率明显增高^[13]。本研究中26.2%的患儿有晕厥家族史，14.3%的患儿一级亲属有晕厥家族史。因此，对于存在上诉的诱因及先兆、发作处于站立位、意识丧失时间短、年长儿、有家族史的无器质性疾病的患儿，应考虑OI可能，尽早完善HUT明确诊断。

引起儿童晕厥的病因大多预后良好，但某些情况下，晕厥是存在显著心脏异常的一个重要线索。有研究表明，在各类晕厥疾病中CS死亡的危险度是其他原因晕厥的2倍^[14]。本研究中虽CS所占的比例不大，但3例(3/16)住院期间死亡，预后差。劳累是CS的常见诱因，本研究5例在运动中、2例在哭吵时及2例在解 大便时诱发(56.3%,9/16)，与文献^[6]报道一致。 2例以哭吵为诱因的幼儿，均有先天性心脏病基础。不明原因晕厥患儿中，3例在运动中诱发，心电图、心脏彩超及脑电图、头颅影像学均正常，临床考虑需除外儿茶酚胺敏感性室性心动过速，但家长拒绝行运动实验及肾上腺素激发试验明确诊断。本研究中仅2例CS患儿有先兆，分别为头晕及头晕+黑朦+面色苍白，这与文献^[6]报道的以心悸或胸闷为常见先兆不相符，可能与患儿年龄小，对心悸、胸闷理解不准确有关。CS所致的TLOC时间较短，多在数秒^[15]，但本研究绝大多数TLOC＞1 min，考虑与此时间为目击者所描述的时间，或在紧急情况下，家属可能在主观上延长发作时间有关。因此，对于起病急剧，在劳累时出现、伴抽搐、大小便失禁、心电图异常、有器质性心脏疾病的患儿，应高度怀疑CS可能。本研究中1例阵发性室性心动过速被误诊为癫痫，予以抗癫痫治疗3个月后仍有反复晕厥，后经过多次24 h动态心电图证实为阵发性室性心动过速，予以抗心律失常治疗后晕厥较前减少。故对于部分心律失常的患儿，应多次动态心电图监测，减少误诊。

心因性疾病是一种假性意识丧失，年长儿多见，近期多受心理刺激。本研究80.0%患儿近期有心理受刺激或要求不能被满足，TLOC频繁发作，部分患儿1 d发作7~8次，70.0%意识丧失＞10 min。虽3例HUT阳性，但临床仍考虑心因性疾病。随访的6例患儿经心理疏导后TLOC较前明显减少或未再发生。因此，若有强烈精神刺激因素，TLOC频繁发作，意识丧失时间长，即使HUT阳性，仍需进行精神神经学评价。

癫痫发作一般具有反复性、发作性、刻板性，脑电图异常或头颅影像学多异常，尤其是对于有癫痫家族史的患儿，应考虑此病可能，并请神经专科医师会诊，协助诊治。低血糖可引起TLOC，多有呕吐、腹泻、进食少或未进食等诱因，晕厥发作前多表现为面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安，补充葡萄糖液后意识恢复。

综上所述，引起儿童TLOC的病因多样，包括OI、CS、境遇性晕厥、神经系统疾病、心因性疾病、代谢性疾病等。其中OI最常见，预后较好；CS虽并不常见，但预后较差，故所有TLOC儿童均应常规行心电图检查，重点明确或除外CS。心因性疾病引起的假性TLOC，有时HUT也可出现阳性，应结合临床表现综合评估。患儿的年龄，发作前是否有先兆与诱因，发作时体位、与运动的关系，意识丧失持续的时间，是否伴有抽搐和大小便失禁，家族史等病史对TLOC病因诊断有重要价值，应重点询问。OI是儿童TLOC最常见病因，具有明显临床特征，诊断过程中首先需排除CS，其次应注意与心因性假性晕厥及癫痫相鉴别。识别引起儿童TLOC各类疾病不同的临床特征，对于提高儿童TLOC的诊断效率有重要意义。