患者男性，69岁，因“发热伴呼吸困难40余天”于2014年3月7日入住我科。患者40余d前出现发热，体温最高达40 ℃，以下午及夜间为主。曾在外院住院治疗，先后诊断上呼吸道感染、肺炎，给予多种广谱抗生素抗感染治疗和激素治疗，但病情无明显改善，且出现呼吸困难症状。我院门诊以“肺炎”收入我科。查体：口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及Velcro啰音，心率108/min，率齐，双下肢无水肿。入院后实验室检查：血常规示白细胞8.49×10⁹/L，中性粒细胞百分比79.44%，红细胞3.84×10¹²/L，血小板 330×10⁹/L；尿常规示尿隐血为(++)，尿蛋白定性为(+)；ESR 55 mm/h；C-反应蛋白167.2 mg/L；抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)、补体、抗核抗体十三项均阴性；肾功能未见异常；肿瘤指标均正常；痰培养无致病菌生长，G实验及GM实验均阴性，抗核抗体十三项均阴性。考虑诊断为间质性肺疾病，肺部感染，给予抗感染、化痰、营养支持治疗。但患者症状无明显改善。外院胸部CT示双下肺间质性改变。入院后复查胸部CT示：双肺透亮度降低，弥漫分布斑片状索条状密度增高影，交织成网格状(图 1A)。虽ANCA表现为阴性，但考虑诊断ANCA相关性血管炎，显微镜下多血管炎可能性大。给予甲泼尼龙40 mg，q12h使用，并继续给予抗感染治疗。但患者体温控制仍然不佳，呼吸困难症状无明显减轻，且复查核周型ANCA阳性(1∶80)，抗髓过氧化物抗体(MPO)：阳性。经患者同意加用环磷酰胺治疗。经积极治疗，患者体温降至正常，呼吸困难症状减轻，3月30日复查胸部CT示：双肺弥漫分布的斑片状索条状密度增高影，较前明显吸收(图 1B)。激素及环磷酰胺逐渐减量，治疗过程中检测核周型ANCA为1∶40、1∶10，胞质型ANCA均为阴性。多次复查尿常规、肾功能、ESR均提示患者病情逐渐好转。上述病情变化均支持显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)诊断。2014年5月复查ANCA及ESR均为阴性，目前患者一般状态良好。

A：治疗前；B：治疗后 图 1 显微镜下多血管炎患者胸部CT表现

图选项

MPA是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。因其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为MPA^[1]。

不同病因的ANCA相关性血管炎肺脏受累的特点各不相同，MPA主要表现为肺部浸润影、弥漫性肺间质病变和弥漫性肺泡出血。本例因“发热伴呼吸困难40余天”入院，患者肾功能正常，无皮肤改变，同时院外胸部CT提示双下肺间质性病变，患者入院后查ANCA为阴性，因此，住院初期诊断不明确。但随着疾病的进展，我们发现以下特点：①肺部病变进展迅速；②患者尿常规有隐血、尿蛋白，但不能用肺部感染解释；③经过抗感染治疗，患者症状无明显改善，胸部CT提示双肺病变较前进展。

MPA由于缺乏特异性的临床表现，且如果以肺部症状为主要表现而其他临床症状无特异性时容易误诊，肺间质病变很容易诊断，但容易考虑为结缔组织疾
病或特发性肺纤维化而未考虑MPA的可能，从而导致该病早期误诊率较高，预后较差。本例患者ANCA阴性，考虑其可能为假阴性。ANCA针对的靶抗原有多种，常见的有MPO、PR3，但还存在其他ANCA亚型，因此，血清ANCA阴性的血管炎不能完全排除存在其他类型ANCA的可能性^[2]。

有学者认为，MPA患者，尤其是ANCA阴性患者的确诊需要依赖病理组织学检查^[3]。但该患者住院期间存在呼吸衰竭，不宜行肾脏及肺脏活检，同时患者无皮肤病变，又不可行相对安全的其他组织活检，因此，没有对其进行病理学诊断。该患者以发热、呼吸困难起病，初诊为“肺部感染”，经抗感染治疗无效，但我们通过病史特征、尿常规、胸部CT及ANCA等检查明确诊断，给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗后，患者症状明显缓解，ANCA滴度降低，ESR减慢，胸部CT好转，均支持MPA的诊断。

MPA是一种全身多系统受累疾病，临床表现复杂、多变，病情发展迅速，本例首发症状为肺部感染，同时无法行病理学检查，给临床诊断带来困难。通过文献复习，我们认为，对可疑患者应及时完善ANCA检查并注意监测结果变化，对MPA做到早发现、早诊断，及时用药，可以改善患者预后，减少死亡。