肠结核(intestinal tuberculosis，ITB)主要发生于回盲部，其典型表现者常合并不明发热、慢性消耗等非特异性结核感染全身症状，均比较容易诊断。不典型及年幼患者的ITB却表现各异，直接病原学依据难以获得，容易误诊、误治，其中以消化道出血为主要表现的ITB尤其少见^{[2, 3]}。现报告1例仅以“反复黏液血便”为突出表现的幼儿ITB。 1 临床资料 1.1 一般资料

患儿女性，3岁，主诉“反复黏液血便3个月余，咳嗽1周”，于 2012年1月初次入院。黏液血便5～6次/d，偶有便后少量滴血，偶有脐周不适，排便后自行缓解。入院前1周出现夜间咳嗽明显，有痰、但不能咯出。病程中无明显慢性消耗表现。否认结核病史及相应接触史。当地医院以“痢疾”论治无好转。入我院后查体：颈部、腋下及腹股沟可散在扪及0.3～0.5 cm淋巴结，双肺呼吸音稍粗糙；腹软无压痛及包块，肝脾不大，肠鸣音正常；脑膜刺激征及病理征均阴性。痰涂片、大便培养、胸部X线摄片、结肠镜术及结肠黏膜病理等系列检查初诊为“炎症性肠病”及“急性支气管炎(痰培养卡他莫拉菌生长)”，予以“艾迪莎(5-ASA大肠缓释制剂)”及痰菌敏感抗生素(头孢曲松)，住院6 d 后大便成形、黏液血便停止，呼吸道症状痊愈，故签 字出院。出院1周后复发“反复黏液血便”7～8次/d，家属自行停用“艾迪莎”而予“中草药”治疗，黏液血便病情无好转、精神萎靡。1个月后再次以“反复黏液血便”为主诉入院，本次始终无呼吸道症状，查体仍无阳性发现。入院4 d后确诊“肠结核”、“粟粒性肺结核”，予以“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素”联合抗结核2周后病情稳定缓解出院，完成规范抗结核治疗12个月并坚持随访，期间无抗结核药物相关毒副反应发生，目前已停药并完全康复，无肠梗阻及穿孔等发生。 1.2 主要检出手段及结果 1.2.1 结肠镜检查

初次及随访所见病变类似。全结肠弥漫性不规则溃疡及增生，回盲部及回盲瓣肿胀、僵硬、变形，升、横、降及乙状结肠各段肠管走形僵硬变形，皱襞形态大多消失，血管纹理消失，黏膜几乎为连续不规则溃疡混杂增生改变、部分呈炎性息肉样，接触性出血明显，渗出物少见(图 1A)；直肠黏膜水肿、血管纹理模糊，近段散在圆形火山口样溃疡，远段见鼠咬状边缘不规则溃疡及炎性息肉样增生改变，见一处“黏膜桥”(图 1B、C)。

A：回盲部及升结肠；B：直肠近段；C：直肠远段 图 1 反复黏液血便伴弥漫性大肠病变的肠结核患儿结肠镜检查结果

图选项

结肠镜下病变组织活检见大肠黏膜固有层及黏膜下层郎汉细胞和类上皮细胞形成肉芽肿结节，黏膜固有层及黏膜下层有较多单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，局灶腺体增长(图 2A)；仅第2次大肠病理抗酸染色找到抗酸杆菌(图 2B)；同期1次晨痰/胃液抗酸染色发现少量(2~5条/300 HP)抗酸抗菌(图 2C)；最终经改良罗氏培养证实系结核分枝杆菌(MTB,图 2D)。

A：结肠镜下病变组织活检 (HE ×40)；B：病理抗酸染色(×40)；C：胃液抗酸染色(×40)；D：结核菌落 (+ + + +生长) 图 2 反复黏液血便伴弥漫性大肠病变的肠结核患儿病理及病原学检查结果

图选项

初次住院期间胸部X线检查仅发现双肺纹理稍增多，未见明显实质性病变；全消化道钡剂造影未见确切异常影像。再住院期间，在图 2B及2C阳性发现提示下，补充胸腹部联合 CT平扫+增强，发现双肺广泛粟粒样病变伴纵隔淋巴结钙化(图 3A)，结肠增厚肠系膜肿胀及其根部淋巴结肿大以及直肠(远段)增厚(图 3B、3C)。

A：双肺及纵隔；B：结肠及肠系膜；C：直肠 图 3 反复黏液血便伴弥漫性大肠病变的肠结核患儿胸腹部联合CT扫描表现

图选项

ITB诊断“金标准”^[4]必须且至少满足以下条件之一：①手术发现病变，肠系膜淋巴结活检证实有结核病变。②病变组织病理检查证实有结核结节及干酪样变化。③病变组织中找到结核菌。④病变组织经细菌培养或动物接种证实有结核菌生长。溃疡型ITB主要表现为腹泻或与便秘交替，而增生型ITB则主要表现为腹部肿块及继发肠梗阻等，而以黏液血便(或血便)为突出(甚至是唯一)表现者临床上则更罕见^{[2, 3]}。本例ITB患儿以“反复黏液血便”为突出表现，总病程长达4个月余而病情进展缓慢且不典型，殊为罕见；回顾其临床资料及诊疗过程，我们有如下体会。

本例患儿结肠镜下发现“散在圆形火山口样溃疡、鼠咬状边缘不规则溃疡及增生”以及病理提示“肉芽肿性炎”等特点，提示了ITB的诊断线索^[4]。但其漫长的病程和进展缓慢的发病方式、仅以“反复黏液血便”的临床表现以及肠镜下病变弥漫性的分布方式和结肠黏膜病理提示“非干酪样”等特点，均提示我们需要考虑鉴别其他肉芽肿性炎，如炎症性肠病(IBD)、慢性肉芽肿病(CGD)等。

其二，MTB感染证据是诊断ITB的核心环节，包括直接证据及间接证据。常用的PPD皮试及TB-IgG均属MTB感染的间接证据；以X线技术为基础的平片、肠道(钡剂)造影(及CT扫描)等，则是探索MTB感染/结核病间接证据的常用手段。本例患儿鉴别排除了CGD等可能，第2次住院期间发现MTB直接证据及X线间接证据而确诊ITB，最终经规范抗结核治疗而治愈。近年发展出高效快速、敏感而特异的MTB感染相关肉芽肿的鉴别方法可能提高本例类似疑难/罕见患者的诊断效能，如结核分枝杆菌T淋巴细胞斑点试验技术(T-SPOT.TB)等^[5]。

其三，虽最终确诊ITB，但本例患儿最初的呼吸道症状以及外周血PLT计数、IgE水平和CRP升高等均不是MTB感染和/或结核病的特异性线索。在肠道肉芽肿性炎相关疾病鉴别中，异常升高的PLT(常与CRP及ESR升高相关)以及IgE水平至少在ITB及IBD(尤其是克罗恩病)中普遍可见，其不仅可能与MTB的暴露/感染情况及结核病进展相关^[6]，亦可参与IBD患儿病变炎性血管生成及消化道损害过程^[7]。至于本例患儿最初的呼吸道症状，结合最初痰的病原学结果、敏感抗生素治疗反应以及整个临床病程来判断，考虑系合并“急性支气管炎”更为恰当，而不能以最终发现的“双肺粟粒样病变”来解释。

其四，对于临床高度怀疑ITB、而缺乏MTB感染常规线索以及间接和/或直接证据的患儿，抗结核治疗(包括诊断性抗结核治疗)可以作为鉴别的试金石，但应密切随访，警惕潜在的药物毒副反应。

综上所述，儿童ITB的临床症状可能并无特异性，甚至针对结核的辅助检查均无异常表现，疑诊患儿需多次随访。其中，结肠镜检查是基础的ITB诊断手段，发现肠道肉芽肿性炎是诊断ITB的关键线索，病变标本中发现MTB仍然是诊断肠结核的“金标准”。此外，ITB患儿需警惕合并肺结核可能，胸部CT扫描对肺结核有较好的敏感性。恰当的临床诊断流程及最新的MTB病原识别技术，均有助于提高不典型ITB的诊疗效率。